|
הרצאה שניתנה בכנס השנתי של האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה, הרצליה, 15.12.2000
אורית נוה M.A
פסיכולוגית קלינית, מדריכה, "אופק" - מרכז לשירותים פסיכולוגיים, הרצליה.
המציאות של פגיעה מינית בילדים בכלל וגילוי עריות בפרט, מושתתת על ניצול, שתלטנות, בגידה באמון, חציית גבולות והפרה של ערכים תרבותיים מהותיים לתפיסת ההורות כמגנה ומיטיבה. גילוי עריות מערער תפיסות מושרשות של הורות טובה, כפי שהיינו רוצים לראות את עצמנו, או כפי שהיינו רוצים להיות, מהצד המקבל, כילדים.
הנושא מעורר בנו לסירוגין דחייה, בהלה, זעם, חמלה, כעס, חוסר אונים ובהתאם, מצד אחד רצון להתגייס ולטפל או להפך, מצד שני, רתיעה והימנעות.
תגובה שכיחה היא חוסר אמון. הרגשה שזו המצאה, שהדברים שנשמעים מפי המטופלת אינם אמיתיים. עדיף לנו להאמין שאין כזה דבר משום שמציאות ההתעללות סותרת את כל מה שאנו מאמינים בו. עדיף לבטל את בעלת הבשורה, המטופלת, ולפרש הכל כפנטזיות מאשר להכיר בהתעללות. האמת היא, שגם למטופלות רבות עדיף לחשוב שהן משוגעות מאשר להכיר בזוועה שעברו. ההתלבטות סביב אמיתות התחושות והזיכרונות יכולה להיות הגנה מפני האמת. ברמה אחרת מתקיימת בדיקה של התאמת הרגשות והתחושות הללו לחוויות עצמי נוספות, כחלק מתמונה כללית.
עולה בלבול כשמתקרבים לנושא גילוי עריות כמו שגם בחוויה עצמה יש בלבול כשמשהו הורי הופך למתעלל, כשמשהו עם משמעות מוכרת פתאום מקבל משמעות אחרת לגמרי. כמו בלבול בסיסי בין אהבה למין. כל אחד מאתנו חייב לבדוק בכנות את עמדותיו לגבי גילוי עריות. האם יש מציאות כזו? או שמא אלה פנטזיות. כאשר אנחנו מדברים על פנטזיות אינססטואלית הן נובעות מעולמו הפנימי של המטופל, מצרכיו, חרדותיו ומהבלבול שלו. הן יכולות לגרום לחרדה, לבושה ואשמה אך הן אינן טראומטיות. לא נלווים אליהן סימפטומים פוסט טראומטיים. כשאנו מדברים על גילוי עריות בפועל, על התעללות מינית, הפגיעה ברקמות הגוף והנפש מפרקת. לחרדה, לבושה ולאשמה נלווים אימה, חוסר אונים עד כדי שיתוק, תופעות דיסוצאטיביות ועוצמות רגשיות יוצאות דופן. ובהתאם, כפי שתגובת המטופלים שונה גם התגובה הקאונטר-טרנספרסיאלית שלנו שונה בשני המקרים.
העבודה עם מטופלים שעברו טראומה חושפת אותנו לטראומה באופן ישיר באמצעות החוויה הרגשית החזקה, הבלתי אמצעית והבלתי נסבלת, לעיתים.
שיחזור הטראומה בטיפול, באמצעות הקשר הטיפולי, מהווה את גרעין הטיפול. שחזורים אלה משקפים באופן לא מודע ייצוגי סלף ואובייקט לא נגישים וחלקי מערכות יחסים מנותקות, שלא ניתן לתאר מילולית, משום שלא עברו המשגה וורבליזציה. דרך מנגנוני הזדהות השלכתית נוצר שיחזור מאלף של מרכיבים של הטראומה המוקדמת בתוך הקשר הטיפולי. הצלחת הטיפול תלויה ביכולת המטפלת להשתתף באופן חופשי בשחזורים שמתרחשים דרך ההעברה וההעברה הנגדית. להשתתף בהם מבלי להיבלע לתוכם. לשמש, בלשונו של ביון (BION), כמיכל לכל אותם BETA ELEMENTS שמעולם לא עברו עיבוד ובאמצעות יכולת ה- REVERIE להכיל, להבין ולעבד אותם, בטרם ניתן יהיה לעבד אותם עם המטופלת (1993, BION). השינוי מתרחש בעקבות התחברות לחוויה ברמה הרגשית, הגופנית והקוגניטיבית, הבנת המשמעות שניתנה לה בעבר והענקת משמעות חדשה לחוויה על ידי המטופלת כך שתהפוך להיות חלק מרצף נרטיבי של חייה. למטפלת צריכה להיות הנכונות להיפתח לתחושות ורגשות, לעיתים קרובות קשים, מבלבלים עד מערערים במטרה לעשות בהם שימוש בטיפול. במילים אחרות ניתן לומר שהמטפלת צריכה להיות מוכנה שהמטופלת תעשה בה שימוש ולסמוך על עצמה שתתעל את האינטראקציה למקום טיפולי ולשמור שהשימוש הזה לא יהפוך לשימוש לרעה. ההעברה וההעברה הנגדית הם הערוץ דרכו עוברת אינפורמציה מורכבת זו. הזירה שבה מתרחשים תהליכים אלה היא הקשר הטיפולי.
עבור נפגעי טראומה בילדות ההתפתחות של קשר טיפולי היא תהליך מרכזי בריפוי. כיון שהטראומה התרחשה בקונטקסט של קשר, הסביבה הבינאישית החדשה של הקשר הטיפולי, גם היא מעוררת אמביוולנציה חזקה. המטופלת מגיעה לקשר עם פחד, חוסר אמון עמוק, כעס, כמיהה, בדידות רבה ותקווה לתיקון. היא מגלה רגישות מוגברת לכל סימן שיכול להתפרש כניצול או כבגידה מצד המטפלת. רגישות זו מעמידה את המטפלת בעמדה חשופה יותר בהשוואה לטיפולים אחרים. האמינות שלה מקבלת משמעות קריטית משום שבמציאות ההתעללות השימוש הרב בהכחשה, פיצול, ניתוק ושאר הגנות טשטש את היכולת לזהות את המציאות כפי שהיא. וגם כאשר המטופלת כילדה הצהירה על רגשותיה הם טושטשו ובוטלו. מטופלות רבות מספרות שכאשר ניסו לספר על ההתעללות הן נתקלו בתגובות מבטלות כמו: "זה רק חלום", בתגובות מכחישות וכועסות: "לא יכול להיות. איך את יכולה להגיד דבר כזה?" כשמטופלת ניסתה לפנות לאביה, לבקש את עזרתו, להגיד לו שזה כואב, הבטיח לה שזה לא יכאב ותוך כדי חדירה אמר לה: "הנה עכשיו זה לא כואב". או במקרה אחר הרחיק לכת ואמר: " אבא לא מכאיב לך, אבא אוהב אותך".
ההעדר המוחלט של הדהוד לעולם הפנימי של הילדה, לרגשותיה ולחוויותיה פוגע ביותר בהתפתחות יכולת השיום, במיומנות להקשיב לתחושות פנימיות, להבין מה היא מרגישה ומה נכון לה ולפעול על סמך זאת.
הטיפול אמור לאפשר לה לרכוש מיומנויות סלף בסיסיות אלה דרך הקשר הטיפולי, דרך פרדיגמת ההעברה וההעברה הנגדית בתוכו.
לכל אורך הרצאה זו מלווה אותי מאיה, אישה שהגיעה לטיפול באמצע שנות העשרים שלה. היא עברה התעללות קשה במיוחד מגיל מאוד מוקדם על ידי אביה, שנמשכה עד גיל 14. אמה ידעה אך לא הגנה עליה. יתרה מכך, היא האשימה אותה בפיתוי האב ומעולם לא הייתה נגישה רגשית לבתה. במשפחה תמיד ראו את ההתנהגויות הבעייתיות של מאיה כחסרות סיבה וכהוכחה לכפיות הטובה שלה. ההסתגרויות, השתיקות הממושכות, התפרצויות הזעם והניסיון האובדני שעשתה בגיל ההתבגרות לא פרצו את מעגל ההכחשה. גם היא בעצמה לא קישרה את המצוקה שלה להתעללות שעברה דיסוציאציה. החוויה שליוותה אותה לכל אורך ילדותה הייתה של זרות, ניכור, איום לא מוסבר, הרגשת שוני, שנאה עצמית והזדהות מוחלטת עם כל יצור חלש ופגוע.
הטיפול עמה החל בתקופה ארוכה של בדיקת האמון, הגדלה מסיבית של אירועים קטנים שקרו בפגישות שנחוו על ידה כמערערים, שתיקות ארוכות ולא ברורות ורגישות מרבית לתנועות והבעות פנים שלי, לתגובות מילוליות ורגשיות שבד"כ התפרשו על ידה כדחייה, כעס או חוסר עניין שלי כלפיה.
בעזרת הטיפול הזה אנסה להמחיש לאורך דברי את המורכבויות של פסיכותרפיה עם נפגעי גילוי עריות. אולי זה המקום לציין שיש כמובן שוני בין המטופלות. לא כולן מגיבות באותן עוצמות , לא כולן עושות שימוש מסיבי בדיסוציאציה ולא כל טיפול בנפגעות גילוי עריות קשה באותה מידה. גם התגובות שלנו כלפי נשים אלה יכולות להיות שונות בנקודת ההתחלה של הטיפול. ברור שככל שהפגיעה מתחילה בגיל צעיר יותר ונמשכת זמן רב יותר ההשלכות הנפשיות שלה קשות יותר. אך דרך המקרים הקשים שבהם התהליכים הנפשיים וההגנתיים נחשפים בצורה יוצאת דופן, ניתן ללמוד הרבה על המתרחש בנפשה של נפגעת גילוי עריות.
לפני שאתאר את אפיוני ההעברה וההעברה הנגדית הבאים לידי ביטוי בטיפולים אלה, ברצוני להתייחס לפן מסוים של טראומה שמשפיע על פרדיגמה זו, והיא השפעת החוויות שלא עברו סימבוליזציה. רבים מהמטופלים שעברו התעללות מינית בילדותם מגיעים לטיפול ללא זיכרונות מודעים של ההתעללות או עם תחושות או זיכרונות מעורפלים. לעיתים קרובות החוויות הטראומטיות נשארות ללא ארגון ומבלי שעברו סימבוליזציה. כאשר בטיפול פרדיגמות ההעברה וההעברה הנגדית מגיעות לאינטנסיביות מסוימת, זיכרונות אלה מתחילים לצוף על פני השטח, לעיתים קרובות בתגובות לא צפויות לגירויים חיצוניים. בשלב זה המטופלת מרגישה לכודה על ידי רגשות מבעיתים, חסרי פשר וצורה ועל ידי תחושות גופניות שאין ביכולתה להגדיר במילים. בתקופות אלה בטיפול, גם אנשים שתפקדו היטב ברוב תחומי החיים חווים חוסר ארגון פנימי, פגיעה בתפקוד וחוויה מציפה של חרדות, תחושות פיזיות וחוסר שליטה על הרגשות הנלווים, הכל בעוצמה רבה.
כדי להעריך את כוחם של הזיכרונות שלא עברו סימבוליזציה, חשוב להפריד אותם מהחזרה מהמודחק, מהחוויות שעברו סימבוליזציה בטרם הודחקו. האספקטים הטראומטיים של חוויות ההתעללות המיוצגים בזיכרונות אלה לא עברו סימבוליזציה. החוויות היו כל כך טראומטיות לגוף ולנפש שהן נחוו כענקיות, חסרות צורה, חסרות שם ומשמעות והן אוחסנו בצורה לא מאורגנת. בטיפול, הם עולים באותה צורה ומטרת הטיפול היא לעזור למטופלת לשיים ולסמל אותם כדי שתהליך זה יתאפשר (1994,Frawley & Davis).
על המטפלת להיות מוכנה ומסוגלת להכיל תחושות ורגשות גם במצב גולמי זה, לפני שהיא יכולה בעצמה להגדיר ולהבין את מה שהיא מרגישה ולעזור למטופלת לתת לתחושותיה משמעות. תהליך שבולאס התייחס אליו כאל רגרסיה בהעברה הנגדית (BOLLAS).
דפוסי יחסים אופייניים
ישנם מספר דפוסי יחסים האופייניים למטופלות שעברו התעללות מינית בילדותן, שמשתחזרים בקשר הטיפולי. אנסה לתאר בפניכם את הדפוסים השונים בניסיון דידקטי לפרק ולפרט אותם, חלקם בהרחבה רבה יותר. יחד עם זאת חשוב לי להדגיש שהם יכולים להופיע במרחב הטיפולי בו זמנית, בהתחלפויות מהירות או במנותק והתמונה האמיתית מורכבת מהמכלול ומהדינמיות שלו.
העבודה הטיפולית מתאפשרת בזכות יצירת ברית טיפולית איתנה. מאמצים רבים מושקעים ביצירת הקשר ומבחנים אין ספור נערכים על מנת לבדוק אם אכן ניתן לסמוך על המטפלת ועל נכונותה להציע את עצמה לשימוש המטופלת ברבדים שונים.
באופן סכמטי ניתן לתאר את העבודה כמעבר מהמישור המציאותי בטיפול למישור הטרנספרסיאלי שזורק הן את המטופלת והן את המטפלת למציאות אחרת, גולמית וקשה לעיכול, שההכלה שלה, ההבנה והעיבוד שלה מחזירים אותן שוב לברית המציאותית וחוזר חלילה.
קטגוריה מרכזית של דפוסי יחסים מתייחסת למגוון העמדות המתקיימות בין הורה לילד.
אחד הרגשות המתעוררים במטפלת הוא הרצון לגונן על המטופלת. עולה משאלה לתקן את הנעשה ולפצות על הפגיעות. המטפלת מגיבה למטופלת כאל ילדה עזובה ופגועה המעוררת לעיתים רצון אצל המטפלת לחבק ולעטוף אותה. היכולת לראות במטופלת את הילדה שבה, מאפשרת את ההתחברות לאספקט הילדי שלה. מטופלות רבות מדברות על ילדה קטנה בתוכן שמשבשת להן את החיים, מפחדת, מקלקלת וחלשה. זהו אספקט של העצמי (self) שאינו נחווה כחלק מהן. ההתחברות למקום פנימי זה מאפשרת הבנה מעמיקה של חוויותיה של המטופלת כילדה עם מקורות כוח כה מוגבלים בעולם המבוגרים. קונצפט הילד שבמבוגר יכול להיות מטפורה מקדמת להכרת העצמי הפגוע והנזקק שנמצא בבועה בצורה לא אינטגרטיבית בתוך העצמי של המבוגר המתפקד (,1991 FRAWLEY + DAVIES 1949 FERENZI).
הרצון לגונן והמוכנות להציל, כשנעשה בהם שימוש מקדם בטיפול מגדיר עבור המטופלת תפקודים הוריים מותאמים: שהיא מעוררת רצון להיטיב עמה, שמגיע לה שיעזרו לה, שהיה אכן ממה להציל אותה בעבר ושהצרכים שלה לגיטימיים. כמו כן, התייצבות זו בעדה מאפשרת הפנמה של הקול המיטיב והמגן של המטפלת שיהווה בסיס לפיתוח יכולות של טיפול עצמי הולם. כשמאיה הייתה בתקופה בטיפול בה עלו זיכרונות ההתעללות פגישה אחרי פגישה זכור לי שבאחת הפעמים הרגשתי עצב גדול כלפי הילדה הנטושה והפגועה שהייתה, ורצון עז להגן עליה. כשאמרתי לה שעצוב לי שלא יכולתי אז לעזור לה, כל אותם מסרים התגלמו במשפט הקצר הזה.
לעומת זאת, כאשר הרצון להציל מתורגם ל - acting out או משתמר על ידי הצורך של המטפלת לחוות את עצמה כמצילה, לעיתים כתגובת נגד לחוסר האונים שלה, הרי שהיא עלולה לגרום לאינפנטיליזציה של המטופלת, להגביר את התלות שלה במטפלת ולרוקן אותה מהיכולת שלה לסמוך על כוחותיה הפנימיים המתהווים. עמדה זו גם מעבירה מסר שעזיבת הטיפול והמטפלת בלתי אפשרית.
כאן משתחזר המצב שבו הילדה תלויה לחלוטין במבוגר יודע וחזק ממנה שגורם לה להרגיש שאינה יכולה להשתחרר ממנו גם אם מתרחשים דברים בקשר במעיקים עליה ופוגעים בה.
צרכי התלות שלא עברו אינטגרציה יכולים לגרום למטופלת לשחזר עיוותים בינאישיים שנחוו כטראומטיים. למשל ביחסים של הורה מעניש ופוגע וילד פגיע. לעיתים קרובות קיים אצל המטופלת זלזול ובוז כלפי צרכים ורגשות הנחווים כחולשות. קיימת שנאה עצמית כלפי חלקים אלה המתבטאים לא פעם בפגיעה עצמית, הזנחה וביקורתיות הרסנית. ערוץ נוסף לביטוי עמדה זו הוא בקשר הטיפולי. המטפלת יכולה להרגיש נוקשה ומענישה ואף לתת לכך ביטוי ישיר בגבולות נוקשים ולא קשובים לצורכי המטופלת. למשל, מצב בו המטפלת מרגישה כעס וחוסר סבלנות כלפי מטופלת שמתקשה להתארגן לקראת סוף הפגישה ולמרות זאת מסיימת את הפגישה בדיוק עם סיום 50 הדקות של הטיפול. זאת מעמדה רגשית של הורה ששופט ומבקר את הילדה על קשייה וחולשותיה, במקום לרתום את עצמו לעזור לה להכיל קשיים אלה.
לחילופין, גם המטפלת יכולה להרגיש את עצמה תחת ביקורת צולבת ומעליבה שמעוררת בה רגשות של חוסר אונים, בושה , חוסר יכולת, עלבון, פגיעה וזעם מבלי שהיא תרגיש שהיא יכולה למחות נגד יחס זה או לעצור אותו.
בכל דפוס טרנספרנסיאלי בינאישי התפקידים תמיד מתחלפים. המטפל חווה את הרגשות הקשורים לכל תפקיד ורק כך יכול להבין את המשמעויות המורכבות של הסיטואציה הרגשית והבינאישית בקונסטלציה של התעללות.
ברצוני לחזור לעמדת המציל הכל-יכול או ההורה האידיאלי ולהציג פן נוסף של עמדה כל-יכולה זו שנובע מהזדהות עם ניסיונות המטופלת כילדה, להציל את הפוגע על ידי הקרבת הצרכים שלה. מאיה תארה זאת בצורה מזעזעת. בקול של ילדה קטנה תיארה שהרגישה גועל ממה שהיה לה בפה וממה שנמרח לה על הפנים, אבל היא לא אמרה שום דבר כי לא רצתה לבייש את אבא על כך שעשה לה פיפי בפה. ילדים שעוברים התעללות מתכווננים באופן לא מודע לכמיהות ולפגיעות הפסיכולוגיות הקיימות בפוגעים בהם. במחיר אישי כבד הם מנסים לתקן את השבר במבוגרים שהם אוהבים, להיענות לצרכים של המבוגרים בתקווה שירגישו טוב ויוכלו לטפל בהם בצורה הולמת. מקור אחד לאשמה המתמשכת היא מה שנתפס על ידי הילדים ככישלון להציל את המתעלל אותו הם אוהבים, למרות ההתעללות.
הרצון להציל ולהקל מתעורר ביתר שאת גם בתקופת האבל של המטופלת על אובדן ילדותה. מאיה תהתה פעמים רבות אם היה שווה לחשוף בפני עצמה את ההתעללות משום שעוצמת הכאב, העצב, הפחד והבדידות הייתה בלתי נסבלת. אצלי התעורר רצון להקל עליה יחד עם רגש אשמה על כך שכביכול גרמתי לכאב הזה. בדקתי עם עצמי אם האצתי בה יתר על המידה אם ניתן היה לא להגיע לתכנים הללו ותמיד הגעתי לאותה מסקנה - היא הוליכה אותי. אני רק אפשרתי זאת ובכל זאת הרגשתי אשמה. במצב זה יכול להתעורר חלק מנותק של המטופלת, החלק של ילדה תובענית שזקוקה לפיצוי ושאינה מסופקת משום ששום דבר לא ממש מפצה עד תום. המטופלת מפנה את התובענות שלה כלפי המטפלת שמתוך הרצון לפצות עלולה להתקשות להציב גבולות או לחילופין, תרגיש אשמה בגלל חוסר ההיענות לבקשותיה. במצב אחר לתובענות יכולה להיות משמעות אחרת. לא פיצוי אלא שיחזור של חוויות התובענות האינסופית של המבוגר הפוגע. בטיפול, הדבר יכול לבוא לידי ביטוי כאשר המטפלת מרגישה שהיא משקיעה, מתאמצת, אמפתית וקשובה, "נותנת את הנשמה" אך שום דבר לא מספק את המטופלת. התסכול, כפיות הטובה, הכעס וחוסר האונים שמתעוררים במצבים אלה גורמים למטפלת לרצות לנטוש פיזית או רגשית את המטופלת. המלחמה נגד הרצון לנטוש והישרדות המטפלת במצב הבלתי נסבל, יאפשרו בהמשך את הנגיעה בניסיונות האינסופיים של הילדה לרצות את הפוגע בתקווה לשנות את המצב. ניסיונות שנחלו כשלון ולוו בתסכול, כעס וחוסר אונים.
עמדה הורית נוטשת נוספת היא זו של ההורה שלא רואה ושל הילד הבלתי נראה (DAVIES 1994 FRAWLEY +) זו של ההורה השני, שאינו מתעלל אך נוטש ופוגע בכך לא פחות.
עמדה זו יכולה לבוא לידי ביטוי בכך שהמטופלת תחווה את המטפלת כמרוחקת, מנוכרת ולא אכפתית. מטפלת שלדבריה קיימת רק בשעה הטיפולית ושאינה מהווה משענת מכל סוג. חוסר המגע הפיזי בטיפול יכול להוות ראיה עבור המטופלת לעמדה זו, כך גם התשלום עבור הטיפול. בחילוף התפקידים המטפלת היא זו שיכולה לחוות את המטופלת כמתעלמת, לא מגיבה לכל ניסיונותיה ליצור קשר, להתייחס רגשית למה שקורה בחדר וכו'. קורה גם שבתגובת העברה נגדית המטפלת בעצמה מרגישה מרוחקת, מתבוננת מהצד, ללא רגש, במצוקת המטופלת. כל אלה הם ייצוגים של עצמי ושל ואובייקט המשתחזרים במערכת היחסים במרחב הטיפולי. לפעמים המטפלת באמת נוטשת את המטופלת לרגע, לשעה או יותר ובחושיה המפותחים המטופלת מיד מגיבה, גם אם אינה יודעת בדיוק להגדיר את מה שהיא מרגישה. התגובה יכולה להיות בכיוון של התקפה או להפך, בכיוון של נסיגה, שתיקה, התנתקות.
הטיפול אינו מבטיח התקשרות או שיקוף(mirroring) מושלמים. הוא כרוך במעגלים חוזרים של התקשרויות וניתוקים, תיקון וחיבור מחדש המתאפשרים בזכות הברית הטיפולית. האמון בקשר וביכולת העקבית שלו לשרוד את הנתקים והשברים יוצר מציאות בינאישית חדשה עבור המטופלת בה עם הזמן הולכים ומתמעטים הנתקים בקשר וכשהם קורים ולוקח זמן קצר יותר לאחות את השברים.
יחס פיתוי והתפתות משוחזרים גם כן בקשר הטיפולי.
סוגיית הפיתוי מורכבת ביותר. פיתוי, בהגדרתו, מניח אפשרות של בחירה - אפשר להתפתות ואפשר גם לא. במערכת אינססטואלית לילדה אין לדעתי בחירה. כשההתעללות היא מחוץ למשפחה, יש בהסכמה הראשונה ללכת עם המבוגר המפתה, בחירה. לאחר מכן, האיום, האשמה והפחד מעיבים על יכולת הבחירה. יחד עם זאת, החוויה של הילדה היא של התפתות, הסכמה, קבלת אחריות ואשמה. הפיתוי בהמשך יכול לספק לילדה תחושת כוח והשפעה על המבוגר. לעיתים הפיתוי גם בא כדי לבטל את החרדה שמלווה את אי הודאות באשר לעיתוי הפגיעה הבאה. הפיתוי מעניק הרגשה של שליטה.
הפיתוי בטיפול יכול להיות בעל אופי מיני כמו באמצעות לבוש פרובוקטיבי, רמיזות מיניות, הזמנות גלויות לקשר מיני או תיאורים פלסטיים של פעילות מינית בתוך ההתעללות או מחוצה לה. כאשר המטפל הוא גבר התנהגויות אלה יכולות להיות מודגשות יותר מאשר עם מטפלת אישה.
הפיתוי יכול להתבטא גם בדרכים מעודנות יותר כמו לזרוק רמזים לגבי אירועים בהווה או בעבר מבלי לפרט. הפיתוי מעורר ריגוש מיני, סקרנות, מציצנות. מטפלת יכולה למצוא את עצמה בודקת אם שאלה את השאלות מתוך סקרנות שלה, מתוך רצון להציץ ולראות או שמא התבקש לשאול שאלות אלה. המטפלת יכולה למצוא את עצמה מדמיינת סיטואציות מיניות של המטופלת ולשאול את עצמה מה מופעל כרגע פה בחדר שגורם לה לדמיונות אלה.
הפיתוי יכול לבוא גם מצד המטפל. הביטוי הבוטה מכל הוא פיתוי המטופלת לקיום יחסי מין עם המטפל. התנהגות שהיא פשע לכל דבר, התנהגות שמשחזרת את המעילה באמון, הבגידה והפגיעה. אך ישנם גם אזורי פיתוי ברמה אחרת לגמרי.
יש להכיר בכך שיש מרכיב של פיתוי בעבודה שלנו כמטפלים. בתחילה אנחנו מפתים לקשר, בשם ליווי, תמיכה ותקווה לשינוי. אנחנו מעודדים אנשים בדרכים שונות לדבר על מה שקשה וסגור בתוכם, לפתוח סודות מעיקים. אני מציגה פעולות אלה במסגרת מהלך מכבד, תקין, אחראי ומקצועי של טיפול.
בקונטקסט של טיפול בהתעללות מינית, הפיתוי הבריא הזה, אם ניתן לקורא לו כך למטרתנו, יכול במהירות לקבל כיוון נוסף; לקבל ניחוח של הקשר האינססטואלי. זכורה לי סיטואציה בטיפול בה מאיה הייתה מכונסת בעצמה, סגורה ומפוחדת. זה היה מצב מוכר לנו. היא הייתה מגיבה לגירויים בקשר בנינו וגם לגירויים אחרים, לא קשורים לטיפול, בהתכנסות והסתגרות מתוך פגיעה והיה לה מאוד קשה לצאת ממצב זה בגלל פחד להיפגע שוב. היא יצרה לעצמה מעטפת מגן קשיחה ואטומה מפני החוץ והחוויה הפנימית הייתה של מצוקה אדירה משום שלהרגשתה אין איש בעולם שיכול להגיע אליה כך. בפעם ההיא, כמו בפעמים רבות קודמות, ניסיתי להגיע אליה דרך סדקים בשריון. כשבקול ובהתכוונות, אם לא ישירות במילים, הייתה הזמנה לצאת מהקונכייה, תוך הבטחה גלויה או סמויה שלא תפגע מכך. פתאום שמעתי את עצמי מדברת מעט אחרת מהרגיל, הרגשתי שאני מפתה אותה לצאת החוצה. רק דרך ההעברה הנגדית יכולתי לזהות שמתרחש משהו חדש בחדר. הבנתי שאני בתפקיד האב המפתה את מאיה הילדה לצאת מההתבצרות הפנימית שלה, מבטיח לה שיהיה בסדר, שלא יפגע בה יותר, מפתה אותה לחדש את הקשר אתו. פיתוי שבסופו של דבר הייתה נענית לו, ממוססת את הקיר שביניהם, מתקרבת ושוב נפגעת.
מלאכת הפיתוי משחזרת את האספקטים הללו כפי שהיו נוכחים בקשר הפוגע כשהאשמה מהווה רגש משלים, הן מהצד המפתה והן מהצד המתפתה.
התעללות היא מוקד מרכזי המשתחזר בקשר הטיפולי, דרכו נפרש המצב הנפשי של המטופלת בתוך הקשר הפוגע עם ניסיונותיה להגן על עצמה. המטפלת מזדהה לסירוגין עם חלקים קורבניים ותוקפניים מנותקים של המטופלת ויכולה לתת להם ביטוי דרך החוויה שלה. המטפלת צריכה לאפשר לעצמה לחוות רגשות הקשורים לפגיעה, חוסר אונים, התפרקות, ייאוש טוטלי לצד סאדיזם, כעס, הרס - כולם רגשות של המטופלת שלא עברו עיבוד מעולם ושיש להם בהכרח נגיעה לעולם הפנימי של המטפלת עצמה. יכולת ההכלה ותהליך העיבוד, ההבנה והענקת המשמעות הם המסגרת שבה ניתן להפוך את הרגש הגולמי למעובד ולאפשר החזרתו למטופלת במטרה לעשות אינטגרציה שלו. תהליך זה כרוך בקושי אדיר שלא פשוט להמחיש. הוא דורש כוחות נפש רבים מצד המטפלת כדי לשרוד את העוצמות הללו, לחוות את הפרוק שמלווה התעללות מבלי להתפרק, להתחבר לכוח ולשפיות אחרי שנוגעים בזוועה, בחוסר האונים ובטרוף.
בשלבים שונים בטיפול המטפלת נחוות כמתעללת. שאלות או הערות יכולות להחוות על ידה כחודרניות ומכאיבות. שאלות לגבי פרטי ההתעללות יכולת להיתפס כמציצנות לשמה, כניצול המטופלת לצורכי המטפלת. אך לעיתים כאשר המטפלת לא שואלת מתוך חשש לפגוע זה יכול להחוות על ידי המטופלת כסימן לניכור וחוסר עניין או כמסר לכך שהמטפלת אינה יכולה לעמוד בפרטים של מה שהיה. קורה גם ששתי האפשרויות מתקיימות בו זמנית, מה שיוצר מלכוד שניתן לפרק רק ע"י פתיחת הדילמה בפני המטופלת. לעיתים תכונות פשוטות של המטפלת מקבלות משמעות מתעללת. אחד הרגעים הקשים שזכורים לי בתחילת הטיפול עם מאיה היה כאשר אמרה לי שאיננה יכולה לסבול את הקול שלי. היא ביקשה שאשתוק כי הוא "קורע" לה את העור. התגובה שלי הייתה כפולה. אשמה על כך שאני מכאיבה ורצון לא להכאיב שוב, מחד, אך הרגשה של היותי נשלטת מאידך. המלכוד היה בכך שלא היה פתרון טוב. אם אדבר על הסיטואציה בקול הקורע שלי, אצא מעמדה נשלטת אך אכאיב ואם אשתוק אתן לה לשלוט בי ובכך בסופו של דבר אשאיר אותה לבד במצוקה שלה. זה היה שיחזור של סיטואציה כה מוכרת לה בה אין פתרון טוב. כעבור זמן רב ניתן היה להבין יחד, שהקול קרע משום שהמחיש לה את כל מה שלא קיבלה מאמה - רוך, קבלה ואהבה.
היו מצבים בהם מאיה ביימה סיטואציות שהמחישו את החוויה שלה אותי כסדיסטית ומענה. פעם אחת היא ביטלה באותו יום את הפגישה הקבועה שלנו ובכל זאת הגיעה בזמן, תוך הכחשה שהיא ביטלה, אך עם הוכחה נוספת עבורה שהמטרה שלי הייתה לשגע אותה. בהעברה הנגדית מה שבלט מלבד הכעס והתסכול שלי הייתה גם תחושה של חוסר ביטחון לגבי המציאות, מעין דיסאורינטציה - ידעתי מה באמת קרה אך לשניות לא הייתי כבר כל כך בטוחה. זה היה שחזור של חוויה דומה של מאיה שכל הזמן הרגישה כילדה שמה שמתרחש בביתה אינו תקין אך תגובת המשפחה גרמה לה להרגיש שהיא משוגעת.
המטפלת נמצאת לעיתים קרובות גם בצד של הקורבן. ההתעללות של המטופלת מקבלת פנים שונים ודרכה היא משחזרת את הקשר המתעלל, הפעם מהצד החזק. החודרנות הופכת להיות אמצעי סדיסטי בידיה. היא מתקיפה את גבולות הטיפול ואת גבולות המרחב הפרטי של המטפלת. היא יכולה להתעלם מסיום הפגישה, להרבות בטלפונים בין הפגישות, לצלצל ולנתק במשרד או בבית, לנעוץ מבטים חודרים במטפלת, להעיר הערות ישירות ולא תואמות על לבוש והופעה. החודרנות מתבטאת גם ביכולת המדהימה של מטופלות אלה לאסוף פרטים על חיי המטפלת, לפגוש אנשים שמכירים אותה ולטפטף רמזים בשיחה עמה על כך שהן יודעות יותר ממה שהן אומרות. מצב זה מעורר אצל המטפלת חווית רדיפה ואיום.
המטפלת מגיבה באי נוחות, בחרדה מהיחשפות. היא חווה חשש לפני הפגישות הטיפוליות, בודקת את החדר ברגע האחרון, לוודא ש"הכל בסדר" כדי למנוע תקריות לא נעימות.
פן נוסף של התעללות כלפי המטפלת הוא הפגיעה העצמית. מאיה הייתה מגיעה עם סימני כוויות או חתכים, מצהירה דרכם על מצוקה, אך לעיתים קרובות סירבה לדבר על כך. אותי היא הציבה חסרת אונים מול הכוח ההרסני שבה. הייתה בזה אמירה על כך שיש לה דרכים משלה להרגיע את עצמה משום שלטיפול ולי אין היכולת לעזור לה. היא גם חוותה שליטה דרך הפגיעה. כלומר, לאירוע אחד יכולות להיות משמעויות שונות בו זמנית או לחילופין משמעות אחת יכולה להתחלף באחרת כהרף עין. הפגיעה העצמית יכלה לשמש כשליטה בי וביטול היכולת שלי, אך גם יכלה להדגיש את המצב בו שימשה בו זמנית כמתעלל וכקורבן והפכה אותי לצופה מן הצד, חסרת אונים ונוטשת. הפגיעה העצמית יכלה להיות גם דרך להראות לי, כהורה ולא רואה, עד כמה המצב חמור. תגובות ההעברה הנגדית היו שונות במצבים השונים ועל פיהן התאפשר לי לקרוא את הסיטואציה.
דרך נוספת שהייתה לה להפעיל את החלק ההרסני והסדיסטי שלה היה בהרג התקווה. הטיפול נע בין תקווה ויאויש. היו תקופות קשות שבהן לא ראתה סיכוי להתגבר על רוחות העבר ועל המצוקות הבלתי נסבלות שלה בהווה. היו גם תקופות שדרך הקשר חוותה את עצמה עם יותר כוחות והעיזה לבוא במגע עם רצונות ותקוות. אך אז היה מתעורר בה קול אכזרי שלעג לה על האשליות המתוקות וניבא התרסקות שלא אחרה לבוא. קול שביטא את האמונה שלא יצא ממנה שום דבר ושכל דבר טוב הופך לרע, כואב ומאכזב. במכה אחת תקפה את עצמה ואת הטיפול, רוקנה ממנו את התקווה ואת מה שניתן היה להפיק ממנו. בו זמנית היא גם יצרה שליטה - במקום לשאת את החרדה המצטברת המלווה את התקווה, היא פרקה אותה על ידי יצירת ההרס בעצמה.
החוויה של ההתעללות משני צדי המתרס קשה ומתישה. היא מצריכה מהמטפלת להיות בפנים ובחוץ בו זמנית. עליה להיאבק כדי לא להישאב לתוך המערבולת, להציב גבולות, לא להתבטל וגם לא לפגוע, ובכל זאת להיות מסוגלת להכיל את הבלתי נסבל. ההתמודדות המתמשכת הזו יכולה לעורר בה את ההרגשה שהיא איננה רוצה להיות שם ואת העובדה שהיא נאלצת לחוות חוויות אלה, כהתעללות בפני עצמה.
את החלק הבא על תגובות העברה נגדית לדיסוציאציה בטיפול התקשתי במיוחד לכתוב. כאילו הותקפו החיבורים וההקשרים גם אצלי - כדרכה של דיסוציאציה. קשה לתאר בקוהרנטיות תופעה שהיא מטבעה מפרקת.
הדיסוציאציה משקפת את הצורך לא להרגיש, לא לדעת ולא להיות וכן לשמור על הקשר הבינאישי מפני החלקים הבלתי נסבלים שבו. הדיסוציאציה מפרקת והיא משאירה פרוק בחדר שיכול להתבטא בדרכים שונות. הניתוק מרגש יכול להחוות בטיפול בצורה של דלות ושעמום, נטייה להירדם והרגשה שהזמן לא עובר. במצבים יותר בולטים מרגישים פתאום שהמטופלת איננה, שהיא במקום אחר. התגובות להיעלמות זו הן של חוסר אונים, בהלה, הרגשה של חוסר יכולת, חוסר נגישות וחרדה. חווית האין-קשר יכולה להיות מאוד חזקה. במקרים אחרים ההיעלמות יכולה להתפרש בטעות כשקיעה במחשבות למרות שהמטופלת נמצאת ב"שום מקום".
ההתנתקות יכולה לעורר במטפלת תגובת התנתקות משלה. שתיהן ישובות בחדר, בשתיקה, ללא קשר. במצבים אחרים המטפלת יכולה להרגיש כעס ונוטה ליצור פעילות מוגברת במטרה להחזיר את המטופלת למצבה הרגיל, ולהחזיר לעצמה תחושת שליטה.
הבנת הדיסוציאציה נותנת מסגרת התייחסות לשתיקות, העדר זיכרון ותגובות מעורפלות. בהעדר מסגרת התייחסות זו ניתן להתייחס לתופעות אלה כהתנגדות, אגרסיביות פסיבית, מניפולציה, פסיכוזה, רגרסיה וה- acting out. הבנות אלה יוצרות ריחוק. מטרת הטיפול היא לחתור לאינטגרציה של גוף הידע, הרגש והאספקטים של העצמי שנותקו. להפוך את הלא מודע למודע ולהחזיר למטופלת חוויה של עצמיות שלמה.
כשהמטופלת מתנתקת מרגשות לעיתים קרובות רגשות אלה מתיישבים אצל המטפלת. המטפלת מרגישה לעיתים רגשות חזקים שמנותקים מקונטקסט נראה לעין, או שבתהליך של הזדהות השלכתית היא מגיבה בעוצמות רגשיות חריפות. כאשר מאיה החליטה לחשוף את ההתעללות בפומבי, למרות ההסתייגות שלי, היא פנתה לעיתונות בזמן שהייתי בחופשה. היא הייתה נחושה בדעתה ולא יכלה להתייחס לאופן בו היא עלולה להיפגע מחשיפה בלתי מבוקרת זו. אני לעומתה נכנסתי לפאניקה. הרגשתי רדופה על יד האב, שלדבריה של מאיה, היה בעל השפעה. כבר ראיתי אותו תובע אותי על הוצאת דיבה. הורס את המוניטין שלי. הרגשתי אותו כל יכול, הרסני וחסר מעצורים.
היכולת להכיל את הרגש אפשרה לי להבין את החוויה המנותקת של מאיה. תוך כדי החוויה העוצמתית מתקיים ניסיון לזהות את המקורות לחוויה הרגשית ולתת לה משמעות. האינטרפרטציה, גם אם אינה נאמרת מיד, נותנת הרגשת שליטה והבנה של מה שמתרחש. היא מעניקה משמעות ומקשרת בין עבר להווה. היא מחזירה את השפיות. זו הדרך היחידה להפסיק את המעגל של הדיסוציאציה, השלכה והזדהות השלכתית, מעגל שהופך את ההיסטוריה של ההתעללות למציאות מתמשכת.
הצורך לא לדעת הופך להיות ציר בהתפתחות של מי שעובר התעללות ותנאי להישרדות. לכן תהליך ויתור על אי הידיעה כרוך בפחד עצום. הזיכרונות שעולים לעיתים קרובות אינם מתווכים על ידי שפה או נרטיב כרונולוגי, הם באים לידי ביטוי דרך חושים, תמונות, חלקי תמונות ורגש לא מעובד. כך עולה גם החוויה וייצוג העצמי בתוך האירועים הטראומטיים וגם החוויה וההפנמה של הזולת בעולם הפוגע. כלומר, עולות גם המשמעויות השונות שניתנו אז לאירועים ולאנשים שפעלו בתוכם.
תגובות העברה נגדית שכיחות המעידות על קיומו של תהליך דיסוציאטיבי הן שכחה של מה שהיה בפגישה הקודמת; הרגשה לא נוחה סביב מחשבה לא שלמה, הרגשה שמשהו לא בסדר מבלי להבין מה בדיוק, חלקי זיכרון, תחושה פיזית דומיננטית אבל לא מוכרת או לא שייכת - והכל מנותק מקונטקסט ומשמעות. התגובה לכך יכולה להיות בלבול, התערערות, חוסר בהירות לגבי מה אמיתי ומה דמיוני, חוסר רצון לדעת.
ככל שהתהליך מתעצם מתחזקת האמביוולנציה גם אצל המטפלת סביב הרצון לדעת מול הרצון לא לדעת.
היא יכולה להרגיש בו זמנית שהיא יודעת ולא יודעת, כפי שעושה הדיסוציאציה - שני גופי ידע קיימים במקביל, סותרים זה את זה אך לא נפגשים.
תגובה שכיחה היא לרצות לדעת לפני המטופלת ולהגיד לה. תגובה שעונה למשאלה של המטופלת שהמטפלת תגיד לה אם היה או לא וכן מה היה. המטפלת צריכה להיות מסוגלת לסבול לא לדעת. היא גם צריכה לסבול לדעת ולא להגיד בטרם עת. בתקופה בה מאיה העלתה בטיפול את פרטי ההתעללות היו פגישות בהן היא תארה בניתוק רגשי דברים מזעזעים באכזריותם. היה ברור שאינה מבינה עדיין את מה שהיא אומרת ושמלוא המשמעות נחוותה על ידי ונשמרה בתוכי עד שתוכל להרגיש בעצמה.
הדיסוציאציה בקונטקסט של קשר בינאישי מאפשרת לשמור על הצד החיובי של האובייקט. היא יכולה לשמר אותו מבלי שכעס , אכזבה ופגיעה יהרסו אותו. היא גם מאפשרת לנתק את הפוגע מהפגיעה. ממאיה למדתי איך הדיסוציאציה פועלת בכל רמה אפשרות. היא ציירה ציור בו ילדה שוכבת על מיטה ומעליה 3 ראשים - 3 עיגולים. האחד עם עיניים, השני עם אוזניים והשלישי עם פה סגור.
את הפגיעה היא חוותה ללא קונטקסט. היא יכלה להתפתל מכאבי בטן עזים בחדר הטיפול עם הרגשה שמשהו נכנס לתוכה, אך כאילו הפגיעה והכאב היו אוטונומיים. את התנועה של הגוף בעת האונס חוותה כתנועה נפרדת - לא היה אדם בעל זהות, או אדם ללא זהות שיוצר את התנועה שמזיזה את הגוף - הייתה תנועה בחלל שמאיימת עליה, תנועה שלא ברור היה לה אם היא שלה או לא, תנועה שנדבקת, רודפת, מדבקת. תנועה שהעירה אותה בלילות. תנועה בעלת כוח חיים משלה שכנגדה לא יכלה להיאבק. רק עבודת נמלים שחיברה תחושות גופניות למשמעות תחושתית, לרגש הנלווה להן ולמשמעות שלהם, אפשרה השתחררות הדרגתית מאוד מהאיום של התנועה.
במצבים אחרים הדיסוציאציה מהווה הגנה בתוך הקשר. היא מאפשרת להתחבא למתעלל, היא מאפשרת הגנה מפני קירבה, היא משמשת מחבוא כשמרגישים בושה ופחד. היא מתריסה כשמטרתה להפגין שליטה לצד ביטול המטפלת הנשארת חסרת אונים מול החסימה הזו.
פרדיגמת המתעלל והקורבן בפרט והחשיפה לתוכני טראומה בכלל, מפעילה מערכת תגובות קאונטר-טרנספרנסואלית נוספת, בעלת אופי פוסט-טראומטי (1992, Herman) המטפלת מגיבה בדריכות יתר כמו בחיפוש אחר המילה המדויקת שלא תעורר התפרצות תוקפנית. היא יושבת בחדר, מצפה למכה שתרד עליה מבלי לדעת מאיפה היא תגיע. היא יכולה לשבת ללא רגש תוך כדי הקשבה לפרטי ההתעללות או לסבול מחדירה לראשה של תמונות ההתעללות גם מחוץ לשעה הטיפולית (1995,Pearlman & Saakvitne)
(1995) Pearlman ו- Saakvitne מרחיבות את השפעת העבודה עם מטופלי טראומה למה שהן מכנות טראומטיזציה משנית (Vicarious Ttraumatization). הן מתארות תהליך בו החוויה הפנימית של המטפלת משתנה באופן שלילי דרך מעורבות אמפתית עם החומר הטראומטי של המטופלת (1990 Pearlman + McCann). היא עדה לטראומות המתוארות בחיות רבה, אכזריות, סדיזם, אימה, ייאוש ופחד.
זה עלול לפגוע בתפיסת הזהות שלה כאדם וכמטפלת ובתפיסת העולם שלה. גם אצלה מתערערת התפיסה של עולם טוב ובטוח. הטראומטיזציה המשנית אינה תגובה למטופל מסוים אלא לחשיפה המתמשכת לחומר הטראומטי. זו לדעתן תגובה נורמטיבית ובלתי נמנעת. פתאום המטפלת נחשפת לחלקים בתוכה, אותם לא חוותה ושכנראה לא הייתה חווה ללא חשיפה מתמשכת זו לשחזורים הטראומטיים בו היא לוקחת חלק.
היא חשופה למשאלה של מטופלים למות כמוצא אחרון מהסבל והכאב וכאקט אחרון של שליטה ובחירה.
המטפלת חשופה למתח רב הגובה ממנה מחיר. הדאגה לחיי המטופלות לנוכח משחקן עם המוות יכולה לגרוע לפרקים מהיכולת ליהנות מהחיים השוטפים. המחשבות על כך יכולות, לחילופין, לתת לה אשליה של שליטה אך למעשה יש לנו מעט מאוד שליטה על בחירת המטופלות למות או לחיות. יחד עם זאת, לא לדאוג יכול לגרום למטפלת לשאול את עצמה שאלות לגבי מקצועיותה ואנושיותה.
ההתמודדות מול כוחות הרסניים מפגישה אותנו עם צניעות לנוכח המגבלות שלנו ושל הטיפול בכלל. ההכרה בתהליכים שוחקים אלה חיונית משום שהשארתם ברמה לא מודעת עלולה לגרום ל - acting out מצד המטפלת. בנוסף, ולא פחות חשוב, ההתמודדות עם תופעות אלה מאפשרת יצירת תנאים מכילים ומחזקים עבור המטפלת בשמירה שלה על עצמה: דרך היכולת ליצור שיפוט עצמי הוגן, להפעיל אינטרוספקציה, לזהות צרכים אישיים, לדאוג להדרכה מקצועית, לשמור על גבולות ולהכיר במגבלות אישיות, לשמור על פרספקטיבה כוללת, להפעיל אמפתיה והומור ולשאוף לצמיחה אישית תוך הערכה מוגברת למה שחשוב ברמה הסובייקטיבית ולמה שמעניק כוח ותמיכה.
לסיכום, טיפולים עם נפגעות גילוי עריות מאופיינים באינטנסיביות רבה ובאינטימיות שקוראת לאוטנטיות ולזמינות רגשית מצדנו כמטפלים. רגשות שלנו משמשים מדריך להבנת המתחולל בנפש המטופלת ובקשר הטיפולי.
אנו מאפשרים שימוש בעצמנו באופן אינטנסיבי יותר מאשר בטיפולים אחרים וזה האתגר המרכזי שמוצב בפנינו. עלינו לפתח עמידות, גמישות, יצירתיות ויכולת הכלה שמאפשרות את הליווי של מטופלות פגועות אלה במסע הקשה והאמיץ שלהן לגיהינום ובחזרה.
אך לצד המאמץ הרב שנדרש מאתנו ישנו גם רווח גדול. זו חוויה של מפגש עם עולם אחר, עם יכולת לצפות בתהליכים נפשיים בהתהוותם ולהבין הבנה מעמיקה של מנגנונים נפשיים.
ישנם אמנם רגעים של חוסר אונים אך ישנם גם רגעים רבים של הרגשת הצלחה וסיפוק, אפילו רגעים של חוויה כל-יכולה. העבודה דורשת מאתנו ללכת אל מעבר לגבולות המוכרים שלנו כמטפלים ולמצוא בתוכנו מקורות כוח ויצירתיות שמפתיעים גם אותנו לעיתים. הרגישויות וההבנות המתפתחות בנו משמשות אותנו גם בטיפולים האחרים ונראה לי שגם בחיים בכלל.
|
