מאמרים

פרופ' אלי זומר

תקציר

רוב סוגי האלימות וההתעללות קשורים בגרייה אברסיבית המלווה באפקט עוין. מצב נתונים כזה יוצר הלימה חוויתית המאפשרת לפתח עמדות הגנתיות והימנעותיות מסתגלות כלפי הפוגעים. העמדה השלילית האינהרנטית כלפי פגיעה רגשית ופגיעה גופנית, היא מובנת מאליה. מין, הוא אינהרנטית חוויה אפטיטיבית ומתגמלת. הישרדותית, אנו מתוכנתים להפיק הנאה ממין. משמעות הדבר היא שהרבה מן ההתנסויות של קורבנות של ניצול ותקיפה מינית עלולות להיות משולבות גם בהבלחות של הנאה, וגם שקורבנות ניצול ותקיפה מינית עלולים לסבול מקונפליקט משיכה-דחייה תמידי ביחס למיניותם. הרצאה זו תדון בקשיים העיקריים בהסתגלות המינית של קורבנות תקיפה מינית ותצביע על כמה כיווני טיפול שעשויים לסייע לאנשים אלה לקבל חזרה שליטה ובעלות על מיניותם.

בהרצאה זו אתמקד על תוצאות של תקיפה חד-פעמית בשונה מהרצאה של הד"ר זליגמן שתעסוק בתוצאות של טראומטיזציה מינית כרונית בילדות. טראומה מינית חד-פעמית היא אירוע מציף מעורר אימה ומגוון רחב של תחושות אברסיביות  הכוללות בושה, אשם, זעם וגועל. שורדות רבות של תקיפה מינית סובלות, עקב כך, מטווח רחב של בעיות בתפקוד המיני. ואין בכך כל פלא: מדובר הלוא במעילה חמורה באמון, ולעיתים תכופות, מדובר גם במעילה בביטחון המקופל בקשרי חיבה ואהבה. תקיפה מינית מהווה תקיפה על המיניות עצמה: המיניות היא הלוא אחד ההיבטים האינטימיים, האישיים ביותר של זהותנו. היא משפיעה על יחסינו להיותנו אישה או גבר, מידת הנוחות שלנו עם הגוף בו אנו מתגוררים, ועם אברי המין שלנו, מחשבותינו המיניות, התנהגותנו המינית וקשרי המין שלנו. זה ברמה של המשמעות. ברמה של התגובה הרפלקסיבית עלולה להתרחש בעקבות אונס למידה אברסיבית רבת עוצמה המתלבשת על למידה אפטיטיבית הטבועה בנו גנטית ומרושתת במערכות העצבים שלנו – אנחנו בנויים להשתוקק למין והשתוקקות זו איננה נעלמת בקלות, גם לא בעקבות טראומה מינית, היא רק מסתבכת בעקבות טראומה או עוברת דיכוי. על קונפליקט זה אדבר מאוחר יותר ככל שישרשה הזמן.

טראומטיזציה מינית, ככל חוויה טראומטית אחרת, יוצר תגובה פוסט-טראומטית. התגובה הפוסט-טראומטית היא הסתגלותית במהותה. תגובות של בהלה, עירור פיזיולוגי, דריכות ביחד עם תופעות של ניתוק רגשי נועדו לאפשר לנפגעת להיערך לפעולות חילוץ ותקיפה הגנתית והן נחשבות לנורמאליות במהלך היומיים הראשונים למן התקיפה. יחד עם זאת, תגובות עירור רבות עוצמה, כולל חוויות דיסוציאטיביות חזקות וממושכותבמהלך היומיים הראשונים לאחר התקיפה עלולות לנבא התפתחות של הפרעה פוסט-טראומטית.

סימפוטומולוגיה פוסט-טראומטית חריפה המאובחנת לאחר היומיים הראשונים ועד חודש למן החשיפה מאופיינת בתסמיני ניתוק רבי עוצמה המלווים בקשיי ריכוז, הפרעות שינה, דריכות-יתר וחוויה-מחדש של האונס.

התהליך הפסיכופתוגני המרכזי בשלב זה קשור ככל הנראה בהצפה של המוח בהורמוני דחק ובחוסר היכולת לעבד את החוויה הטראומטית. כמו בתהליכים טראומטיים אחרים, אותות ורמזים סביבתיים שקודם עורר חשק ואסוציאציות של רוגע וביטחון: כמו: מיטה, גבר, מגע באזורי גוף מוצנעים, שעות חשיכה, או חדר האמבטיה – מקושרים עתה אסוציאטיבית עם בהלה קיומית. זהו תהליך של התניה קלאסית פאבלוביאנית. התגובה הרפלקסיבית לכאב וסכנה קיומית הוא רתיעה ובריחה. בעוד שתהליכי למידה אחרים זקוקים למספר רב של צעדי למידה עד שנלמד הקשר בין הגירויים, בעת חשיפה לגרוי אברסיבי מאוד, האבולוציה לימדה אותנו לרכוש את הידע בצעד למידה אחד. לא צריך להתחשמל הרבה פעמים ממכשיר ביתי כדי להבין שאין להתקרב אליו יותר. לא צריך להיאנס הרבה פעמים כדי ללמוד שאין להתקרב לאנס. בתהליכי למידה מסוג זה, מתרחש תהליך של הכללה שתפקידו ליעל את תהליך הלמידה ובמקרה של חשיפה לאירועים מסכני קיום, תפקיד ההכללה למקסם את סיכויי ההישרדות. זאת אומרת, שנאנסת פוסט-טראומטית תכליל במהירות את למידת הסכנה והרבה גירויים בסביבה יפעילו אצלה תגובות חירום הישרדותיות. כלומר, כמו בניסוי הפסלוביאני, שבו הפעיל צלצול הפעמון את תגובת הריור גם ללא נוכחות מזון, כך גם מופעלת מייד תגובת החירום בקרב נפגעות גם ללא נוכחות האנס, ובנוכחות רמזים שרק מזכירים אותו.

ההתניה הקלאסית האברסיבית והמוכללת של גירויים שעוררו בעבר תגובות רוגע וחשק איננה סופו של התהליך הפסיכופתוגני.  הפתולוגיה הפוסט-טראומטית נשמרת ומורחבת על ידי תהליכים של למידה אופרנטית המחזקים התנהגויות הימנעות פתולוגיות ומקבעים אותן. כל ניסיון של נפגעות אונס פוסט-טראומטיות להגיב לכמיהתן לאינטימיות ארוטית מעורר עתה רפלקסיבית, תגובת רתיעה חרדתית המתגברת ככל שהיא מתקרבת יותר אל מצבים שהותנו על ידי טראומת האונס. בתגובה לכך, נסוגה הנתקפת ונמנעת מהחשיפה לגרוי מעורר המצוקה. המנעות זו, מפחיתה את המצוקה הפוסט-טראומטית ובכך יוצרת מצב מתגמל המחזק בעצם את התנהגות ההימנעות. הימנעות פוסט-טראומטית, אינה מאפשרת הכחדה של ההתניה הפוסט-טראומטית וכל מונצחת הפתולוגיה הפוסט-טראומטית וגובר הסיכון להתפתחות תחלואה כרונית קשה המלווה לעיתים תכופות בדיכאון, אשם והכפשה עצמית, כאבי ראש, קשיים גניקולוגיים והפרעות בתפקוד גסטרואינטסטינאלי, הפרעות אכילה, עייפות כרונית וקשיים במערכות יחסים קרובות. ברור שגם במצב כזה, הטיפול בתפקוד המיני מקבל עדיין עדיפות משנית משום שהדיאגנוזה היא משנית לדיאגנוזה הראשית, של PTSD.

הטיפול בשלבים

שלב I: ייצוב. ברור שהשלב הראשון בעבודה עם נפגעות, הרבה לפני הטיפול המיני, חייב להתמקד בדאגות מציאותיות ביחס לבריאותן (במיוחד בכל הנוגע למחלות המועברות במין לא בטוח), ביחס לסכנות מוחשיות העלולות עדיין לסכן אותן (כמו תנאי מגורים לא בטוחים, או היפגעות חוזרת או נוקמת מצד התוקף), הצורך לעקור מסביבת המגורים הקודמת, הקושי להמשיך בעבודה, והצורך ברכישה מיידית של מיומנויות התמודדות יעילות.

כשכתבתי את התקציר להרצאה זו, התכוונתי לדבר על התפקוד המיני של נפגעות התעללות מינית ממושכת בילדות. שם, כפי שמשתמע מתקציר הרצאתי, התכוננתי לדבר על המתח שבין הנאה לסבל בקרב השורדות. מתח מתקיים אם הנפגעת מצליחה למדר בהצלחה את ההיבטים הטראומטיים של החוויה המינית. במקרה כזה, יכולים להיווצר תנאים שבהם יכולה השורדת לחוות את תשוקתה ואולי גם לספקה. לפעמים סיפוק התשוקה צריך אז להיות עצמי, לעיתים הוא מלווה פנטזיות מפצות, במקרים אחרים הסיפוק מלווה בפנטזיות הכרוכות בתנאי ההתניה המקוריים והגרייה מלווה בשחזורים, לא תמיד מודעים, של האלימות המקורית. כשהחילו המרצים בפאנל זה לתאם את הרצאותיהם, הוחלט שאני אתמקד במיניות של קורבנות תקיפה מינית חד-פעמית. לאלה, לא הייתה הזדמנות למדר באופן סטרוקטוראלי את מיניותן, ורובן זוכרות את התקיפה ומודעות להשפעותיה על מיניותן.

כאמור, אין מקום לטיפול מיני בקורבנות תקיפה מינית לפני שווידאנו ששלום להן ושלא צפויה להן סכנה מיידית.

שלב II: עיבוד הטראומה. השלב הבא הוא הטיפול בפתולוגיה הפוסט-טראומטית. גם נושא זה הוא מחוץ למסגרת הרצאה זו. ברצוני רק לומר כי, כמו מצבים אחרים בעלי פוטנציאל טראומטי, גם אונס הוא אירוע שאינו יוצר פתולוגיה פוסט-טראומטית בכל הקורבנות. כנראה שרק אחת מכל 3 או 4 נשים שהותקפו מינית תפתח PTSD. בעבור נשים אלה, הפעלת מודולת טיפול בחשיפה ממושכת עלפי שיטתה של פואה, או נגזרות התנהגותיות קגוניטיביות אחרות, יהיה כנראה הטיפול המועדף, והמבטיח ביותר. בעקבות טיפול כזה היינו מעוניים לראות בהפחתתם המרבית של הבעיות הבאות:

• הימנעות או חשש ממין

• התייחסות למין כאל מחויבות

• רגשות כעס, גועל או אשם בתגובה למגע

• קשיים בעירור או בתחושה מינית

• ריחוק רגשי בזמן מין

• פולשנות של מחשבות ותמונות מיניות מעוררות מצוקה

• התנהגות מינית בלתי הולמת

• קשיים בשמירה על קשרים אינטימיים או הימנעות מהם

• קשיים אורגזמיים או דיספראוניה

מניסיוני למדתי כי לא מעט נאנסות שהגיעו אלי עם הפרעת דחק חריפה בעקבות אונס, לא ענו יותר על הקריטריונים הקליניים של פתולוגיה פוסט-טראומטית, תוך 12-15 פגישות של טיפול ממוקד בטראומה. זה לא אומר שלאחר שנוטרלו ההתניות הקלאסיות והאופרנטיות ששימרו את הפתולוגיה הפוסט-טראומטית הסתיימה תמיד העבודה.

שלב III: שיבוח ההסתגלות והחלמה מינית sexual healing

החלמה מינית היא תהליך מעצים שבמהלכו הנפגעת מוזמנת להפקיע מידי הפוגע והטראומה שיצר את ההנאה המינית שנחטפה. זהו תהליך רפלקטיבי והתייחסותי שבו הנפגעת מוזמנת להרהר באופן שבו השפיעה הפגיעה על נשיותה ומיניותה ושבו היא רוכשת כלים חדשים ובטוחים לחוות מגע והדדיות מינית בוגרת. זו עבודת החלמה למתקדמות, שעשויה לארוך חודשים רבים ולעיתים יותר מזה. עבודה כזו יכולה לכלול תרגילים המכוונים לשיבוח מגע אינטימי"relearning touch techniques.". נפגעות רבות יכולות להתקדם בכוון זה באמצעות קריאה מודרכת בספרות מתאימה, אבל רבות תעדפנה לעשות זאת בהדרכת מומחית בתחום. יתכן, שזו גם דרך נבונה יותר להתקדם, משום שיתכן שבמקרים מסוימים תרגילי מגע כאלה ישחררו זיכרונות או רגשות טראומטיים שיצריכו עיבוד נוסף.

אין, לדעתי, צורך בבן זוג על מנת להתקדם בהחלמה המינית. נפגעות רבות מעדיפות להתיידד מחדש עם גופן כשהן בשליטה מליאה על התהליך כולו. יחד עם זה, נוכחות של בן זוג אוהב, עשויה להיות משמעותית מאוד, במיוחד אם הוא מוכן להשתתף בפועל בחלק מן ההדרכות בתהליך ההחלמה.

מרכיבים חשובים בהחלמה

1. רצוי שהנפגעת תראה את עצמה מופרדת ממה שאירע לה ולהגדיר את עצמה במונחים אחרים. כלומר, רצוי להגיע למצב שבו המטופלת איננה מגדירה את עצמה עוד כנפגעת או אף כשורדת, אלא מגדירה את עצמה באמצעות כוחותיה, קשריה וכישרונותיה ("אני סטודנטית למשפטים", "שחקנית טניס מצוינת", "חברה של עמוס").
   

2. רצוי שהצעדים הראשונים להחלמה יתבצעו במקום פיזי הנתפש על ידי המטופלת כ"מקום בטוח". יש מטופלות המעדיפות שלא יהיה לאיש גישה למקום זה מלבדן ושתובטח להן פרטיות מליאה בו. בהיעדר מקום כזה, ניתן לברר עם המטופלת את האפשרות ליצירת מקום כזה בדמיון. זה המקום שבו תעשה את צעדי ההחלמה הראשונים שלה. רצוי שהמטופלת תבלה זמן רב במקום הבטוח על מנת להטביע אותה בתוכה ואת חותמה בו, כך שתתבצע אסוציאציה בין מגע וארוטיקה, לבין אסוציאציות הביטחון שמשרה המקום.
   

3. בניית אמון וסיבולת לאינטימיות עם אדם שיש לנפגעת מידה של אמון בו. זה יכול לכלול שיתוף האחר במידע אישי, שיחה על רגשות, נגיעה באדם זה, בקשה לחיבוק, שמירה על קשר עין, יצירת קשר טלפוני לשיחה תומכת בעת מצוקה, ונוכחות מודעת רגשית בנוכחות האחר (בהשוואה לניתוק וריחוף).
   

4. רצוי שהנפגעת תשבח את התכונות האסרטיביות שלה ותהיה מסוגלת ליזום מין או להיענות למין רק כשהיא מעוניינת בכך. שתהיה מסוגלת לעמוד על מין בטוח בלבד.
   

5. יש לבדוק עם המטופלת תנאים נוספים להגברת תחושות השליטה והביטחון שלה: למשל, האם היא צריכה שהפרטנר שלה ידבר אליה ברוך בעת המגע המיני" האם היא זקוקה לתנאי תאורה מיוחדים?, האם קבעו ביניהם בני הזוג אות מוסכם להפסקה מיידית של האקט המיני?
   

6. רצוי שנפגעות תלמדנה להיות נוכחות בתוך גופן. לא מדובר במודעות מינית, אלא בנוכחות בודהיסטית, מדיטאטיבית, ליציבה, למגע הבגדים, למגע הרהיטים בגוף, למגע הבגדים על הגוף, לתחשות רעב, צמא, שובע, עייפות, ערנות, לריחות,טעמים וכו'.
   

7. רצוי שנפגעות תלמדנה כיצד לטפח את גופן שנפגע. טיפוח משמעו יחס כבוד, יחס דואג, אחראי וחומל.
   

8. רצוי ששורדות תלמדנה כצד מגיב גופן לארוטיקה? מהם האזורים הארוגניים בגופן?  מה עובד בשבילן, מה נעים להן, מה מגרה אותן, ומה הן העדפותיהן הקונטקסטואליות כך שתוכלנה לחוש בשליטה טובה יותר על הנאתן המינית תוך תקשורת ברורה של העדפותיהן עם בני זוגן. כאמור, מדובר כאן, בטיפול העצמתי שמעוגן בתפישות פמיניסטיות ובמסורות של sex therapy המוכרות לרבים מהמשתתפים בכינוס זה.
   

9. החלמה יסודית של נפגעות תקיפה מינית כוללת, לדעתי, גם מיפוי מדויק של טריגרים אפשריים בזמן סקס. רצוי שהנפגעות המחלימות תלמדנה לזהות מה בדיוק עלול לגרום להן לירידה בתשוקה, לרתיעה, ניתוק או למצוקה בזמן קשרי המין. אם תופעות כאלה הן תדירות, יתכן ויש מקום להחזיר את הטיפול לשלבי העיבדו של הטראומה. יחד עם זאת, טריגרים יכולים להיות נדירים, ספציפיים מאוד, או כאלה שרק פוגעים בהנאה בלי ליצור מצוקה.
   

10. רצוי שהנפגעת תהיה מצוידת בטכניקות לבקרה של תסמינים פוסט-טראומטיים במידה ויחזרו בתגובה למגע. ארגז כלים הכולל טכניקות עיגון, mindfulness, הרפיה ודיבור פנימי מתמודד יכול להיות מועיל מאוד. המטופלת יכולה גם לבחור לעמוד מול הטריגר בלי להסיח דעתה ממנו, במיוחד אם הופעל בקונטקסט של קשר זוגי בטוח. חוויה של רמז טראומטי בהקשר כזה, עשויה לתרום להכחדת התגובה השלילית.

לסיכום: ההנאה המינית של נפגעות תקיפה מינית שזורה בנתיבים העצביים של גופה. הפגיעה המינית נותנת בידי הנפגעת והמטפל שלה את ההזדמנות לצמיחה פוסט-טראומטית. הזדמנות זו, יתכן ולא הייתה נקרית בדרכן של נשים אלה אלמלא התקיפה המינית. האירוע המשפיל שעברו וחילול גופן, הופך את מעשה ההחלמה והצמיחה המינית למעשה של עשיית צדק מיטיב. מזירה של כאב ואילוץ, יכול גופן של הנפגעות להפוך לזירת שעשוע ורוגע הנתונה לשליטתן המליאה. זה לפעמים ותר צודק מאשר השלכת הנבל לכלא.