מאמרים

טראומות ילדות והפרעות ניתוק (dissociative disorders)

פרופ' אלי זומר

סימוכין: זומר, א. (2004). להיות או לא להיות: טראומות ילדות והפרעות ניתוק. בתוך זליגמן, צ. וסולומון, ז. (עורכות), הסוד ושברו: סוגיות בגילוי עריות. תל אביב: הקיבוץ המאוחד ומרכז אדלר, אוניברסיטת תל אביב.
Somer, E. (2004). Childhood trauma and dissociative disorders. In Seligman, Z. & Solomon, Z. (Eds.). Critical and clinical perspectives on incest. Tel Aviv: Hakibbutz Hameuchad and Adler Center, Tel Aviv University

ניתוק (dissociation) הוא סוג של מצב מודעות שבו אירועים וחוויות שבדרך כלל מחוברים ומשולבים במודעות, הם מופרדים ומפוצלים אלה מאלה. פרק זה יתאר את התפתחותן של תופעת הניתוק כמנגנון הגנה בפני טראומות ואת תהליך הפיכתו של מנגנון מיטיב זה להפרעה נפשית מעוררת מצוקה. טראומה קשה כמו גילוי עריות עלולה ליצור הפרעה ברצף החוויה של הילדה הנפגעת. סיפור חיים של ילדה החייה בסביבה נורמלית נקטע מפעם לפעם בחוויות של כאב, גריה מינית ונטישה. הפגיעה ברצף החוויה כרוכה גם בשינויים ברמות הבקרה שיש לה על גופו וליכולתו להטמיע את ההתנסויות הטראומטיות בסיפור החיים שלו. לא מפתיע, על כן, שתגובות הנפשיות לגילוי עריות כוללות גם פגיעות ניתוקיות ברצף החוויה. אמנם ההגנות הניתוקיות מאפשרות לילדה למדר את תפיסותיה, את חוויותיה ואת זכרונותיה הקשים אך יש להן, למעשה, שני אפקטים סותרים: הן מסייעות לה להתרחק מאימת החוויה הטראומטית בעת התרחשותה, אבל הן גם משבשות את אפשרויות העיבוד וההחלמה מההתנסות הפוגעת, לאחר שכבר נסתיימה. על אף שתופעות ניתוקיות, היסטריות זוהו והומשגו על יד פורצי הדרך בפסיכיאטריה עוד בראשית ההיסטוריה הפסיכולוגית, אני מוצא אירוניה מסוימת בעובדה שתופעות הניתוק נותקו בעצמן מן הזרמים התיאורטיים המרכזיים של הפסיכואנליזה, הפסיכולוגיה הקוגניטיבית והפסיכיאטריה. קשה להסביר את ההתכחשות הנרגשת לתופעות הללו (למשל,Aldridge-Morris, 1989; Spanos, 1996; Radwin, 1991 ( כחילוקי דיעות אקדמיים, גרידא. אין אף הפרעה פסיכיאטרית שמטופליה ומטפליה זכו לכל כך הרבה ספקנות וזלזול בעטיה כמו הפרעות הניתוק. יש משהו בנושא הזה שמעורר כנראה הרבה דחיה ותוקפנות. דוגמה אופיינית לעמדות כאלה ניתן למצוא אצל Thigpen & Cleckley שהגדירו הפרעות ניתוק קשות כ"חירגון (acting out) היסטרי למטרות הפקה של רווח משני" (1984, p. 63). על אף הקשיים בהם נתקלים חוקרים וקלינאים של הפרעות ניתוק, איסוף נתונים שיטתי בתחום מניב כיום מחקר מבוקר ואיכותי המציב כיום את תופעות הניתוק הפוסט-טראומטיות בתוך קבוצת ההפרעות הנפשיות הניחנות בתוקף מדעי משכנע.

היסטוריה
תפיסת הנפש כישות רב-מבנית שזורה לכל אורך ההיסטוריה של הפילוסופיה והפסיכולוגיה. אחת ההתיחסויות המוקדמות לרעיון הרב-מבנית של הנפש נמצאת אצל אפלטון. אלפיים חמש מאות שנה לפני פרויד הוא תיאר בספרו "הרפובליקה" את ההגיון, הבושה וה"חיה" כמבנים עצמאיים בנפש האדם. הדימיון בין מושגים קדומים אלה לבין רעיונותיו של פרויד ביחס לאגו, לסופר-אגו ולסתמי מעורר מחשבה. ההשקפה הפסיכואנליטית העדיפה להתייחס לניתוק כאל הדחקה ותיארה באמצעות מושג זה מנגנון הגנתי פעיל הגורם לרעיונות, מחשבות או זיכרונות המאיימים על האגו, להיות מורחקים מן ההכרה בכח, ואפילו באופן מודע (Freud, 1894/1962). תהליכים הגנתיים אלה תוארו בספרות האנליטית באמצעות מונחים כמו דיכוי (suppression), הדחקה (repression), עכבה(inhibition) , או פיצול (splitting). פרויד ניסח רעיונות אלה בתגובה לרעיונות של ז'אנה הצרפתי שהעדיף להתייחס לתופעת הניתוק כאל תופעת חסר, כאל אי-ספיקה של האנרגיה המחברת בנפש (Janet, 1907). ניתוק "ז'אנטי" נוצר ביחסי-גומלין שבין גורמים מולדים לבין מצבי לחץ טראומטיים. אי-ספיקה ניתוקית של היכולות הנפשיות להשאיר את האני כיחידה מחוברת יוצרת פיצול של אשכולות אישיותיים מליבת האישיות. אשכולות מנותקים (פצלים) אלה עשויים להתרקם לכדי ישויות אישיותיות עצמאיות. על אף שרעיונותיו אלה של ז'אנה, בן תקופתו של פרויד הם מרתקים בחדותם ורעננותם, אני מסתייג מהשקפתו הרואה בניתוק כשל תפקודי בעיקרו. זהו תהליך של דיפרנציציה והתמחות של מבנים באישיות שבגירסאותיו ההגנתיות הוא מפריד, מבודד, וממדר מידע, מחשבות, זיכרונות, רגשות, דחפים, תפיסות ורפרטוארים התנהגותיים. יחד עם זאת, התופעה יכולה בהחלט להיות גם נורמלית לחלוטין, למשל כשהיא קשורה ביכולות לחלימה בהקיץ תוך התעלמות מגרויים הבאים מהסביבה, כשהיא מתבטאת בריכוז רב-קשב בגירוי חיצוני (כמו התמקדות החייל בהשלמת המסע המאמץ תוך התעלמות מפצעי שפשוף) או בפעולות אוטומטיות (כמו נהיגה "ללא מודעות" בדרכים מוכרות או בכבישים מהירים).

בעוד שז'אנה פעל מחוץ לתחום השפעתו של פרויד, גוסטאב יונג, היה מתלמידיו של אבי הפסיכואנליזה. הוא המשיג את האישיות כמערכת רב-מבנית המחולקת "אנכית" (מבנים המתקיימים זה בצד זה) יותר מאשר "אופקית" (כמו ההמשגה הפרוידיאנית אודות מבנים מפותחים שמתחתם מבנים פרימיטיביים יותר של האישיות). בניגוד למורו, ראה יונג את האישיות כמונעת על ידי מניעים מורכבים הרבה יותר מאשר דחפי מין ותוקפנות. הוא הציע כי אישיות האדם מכילה מבנים אישיותיים סמויים קבועים השוכנים במה שכינה "תת-המודע הקולקטיבי" ושעבורם טבע את המונח "ארכיטיפים", מונח שהפך שגור בתרבות המערבית. יונג התייחס אל הארכיטיפים כאל מרכזים של מודעות, זהות והנעה בעלי אוטונומיה מסוימת, ובכך הניח יסוד נוסף להבנה המודרנית של תופעות ניתוקיות באישיות (Jung, 1969).

העיניין הקליני והמדעי בתופעות הניתוק ידע, כאמור, מעלות ומורדות. במחצית המאה ה – 20 הוזנח התחום הזה כמעט לחלוטין בעקבות נטישת הפסיכואנליזה את קונצפציות הניתוק ואת העיסוק בהיפנוזה. עליית קרנה של הגישה הפוזיטיביסטית ההתנהגותנית באקדמיה תרמה גם היא לשלילת הגישה ה"מנטליסטית" שתמכה בחקר תהליכים נפשיים כדוגמת תופעות הניתוק. תרומה חשובה לחזרתה של תופעת הניתוק אל הזירה הקלינית תיאורטית והבנת פעולתה באישיות הנורמלית באה בסוף שנות ה –70 מעבודותיו של ארנסט הילגרד (Hilgard, 1977, 1986). מחקרי ההיפנוזה שלו הדגימו כי נבדקים מהופנטים שהראו סיבולת גבוהה לשאת כאב בעקבות השאות (סוגסטיות) לאילחוש (אנלגזיה) יכלו לנטר באופן לא-מודע את אי-הנוחות הכרוכה בניסוי ולדווח עליה תחת האילחוש ההיפנוטי בהרמת אצבע. הילגרד הראה באופן מחקרי כי לנבדקים נורמליים עשוי להיות יותר ממרכז מודעוּת אחד וכינה את המבנה הקוגניטיבי הסמוי הזה בשם המתבונן הסמוי (hidden observer). מחקריו של הילגרד הגבירו את העיניין האקדמי בתופעות הקוגניטיביות שהודגמו בתופעת המתבונן הסמוי ותרמו לגיבוש מה שהוא כינה "neo-dissociation theory” (Hilgard, 1977).

תרומה מכרעת, להערכתי, לתנופה בתחום מספק המחקר הענף שהחל להתפתח בתחום של הפרעות פוסט-טראומטיות. כבר במלחמת העולם השניה דווח קרדינר (Kardiner, 1941) כי אנשים הלוקים בהפרעת לחץ פוסט טראומטית (PTSD) מפתחים עיוותים קשים בתהליכי עיבוד המידע שלהם בגלל שמוקד הקשב שלהם מצטמצם ומופנה סלקטיבית למקורות איום פוטנציאליים, תוך המתנה דרוכה ומכאיבה להישנות האירוע הטראומטי, ותוך הפעלת "אזעקות שווא" מרובות. במאמץ להימנע מממצב מעורר מצוקה זה, תוארו ניצולים רבים כמנסים להקטין את ההסתברות להתקלות בגירויים המזכירים את האירוע המאיים על ידי השקעת מאמץ להתרחק ממקומות, מאנשים, מגירויים, משיחות וממחשבות על האירוע. אחרים מנסים להקהות את מודעותם למצוקה הרגשית על ידי צריכת אלכוהול או סמים או על ידי הפעלת מנגנוני ניתוק פסיכולוגיים. חוקרים כמו Spiegel (1986) ו - (1984) Brende הצביעו על תופעות ניתוק בתוך מגוון התגובות הפוסט-טראומטיות ותרמו בכך לכריכת התופעות לכדי קטגוריה אחת. בעקבותיהם, זיהו מחקרים מבוקרים נוספים כי לתופעות ניתוקיות תפקיד חשוב בהתפתחות בעיות נפשיות בעקבות חשיפה לאירועים טראומטיים (Briere & Conte, 1993; Shalev, Peri, Caneti, & Schreiber, 1996) והן מופיעות הן בזמן התרחשות הטראומה (Noyes & Kletti, 1977) והן כתוצאה ארוכת טווח של החשיפה לאירוע הטראומטי (Saxe et al., 1993).

העליה במודעוּת הפמיניסטית לתופעות הניצול של נשים וילדים בשנות השמונים, מיקדה את תשומת הלב הציבורית בנזקים הפוטנציאליים של טראומטיזציה של ילדים ובדימיון שבין התסמינים הנפשיים של משוחררי מלחמת ויאט-נאם לאלה של ניצולות תקיפה מינית וגילוי עריות.
המחקר הפסיכיאטרי על תפקוד מבנים ומנגנונים מוחיים בעת חירום שהתפתח בשנות התשעים של המאה ה–20 תרם אף הוא להבנת השיבושים בעיבוד הזיכרון והרגש בעקבות טראומה, כמו אלה הנצפים בהפרעות ניתוק. כידוע, קיימות במוח שלוש מערכות עיבוד נתונים שונות: (1) גזע המוח וההיפותלמוס האחראיים בעיקר לבקרת התפקוד של מערכות שימור החיים ומייצגים ידע מולד, (2) המערכת הלימבית, האחראית לשמירת האיזון ויחסי הגומלין בין העולם הפנימי והמציאות החיצונית ומופעלות הן על ידי ידע מולד והן על יסוד ידע שנרכש בעקבות קלט סביבתי (3) והניאוקורטקס, האחראי לניתוח הנתונים מן העולם החיצון וליחסי הגומלין עמו והמעוצב בעיקר על ידי קלט סביבתי. המערכת הלימבית אחראית לרגשות ולהתנהגויות ההכרחיות לצורך ההישרדות. מחקרי הדמיה מוחית שנערכו על נבדקים הלוקים ב PTSD הראו חריגות אבנורמליות במבנה ובתפקוד של גופים מוחיים אלה. אחד הגופים במערכת הלימבית, ההיפוקמפוס, הוא זה האחראי לסיווג ואחסון בזיכרון של הגירויים מהסביבה על פי סדר זמני עוקב ובהתאם למיקומם במרחב. תקלות בתפקוד ההיפוקמפוס עלולים לגרום שיבושים בזיכרון המפורש, הדֶקְלָרַטיבי, זה המאפשר לאנשים לספר את סיפור קורותיהם. בעיות תפקודיות כאלה לא רק שאובחנו אצל משוחררי מלחמת ויאטנאם המאובחנים כלוקים ב PTSD אלא שבהשוואה לקבוצות ביקורת, נמצאה גם התכווצות בנפח הממוצע של ההיפוקמפוס: 8% אצל חיילים הלומי קרב (Bremner et al., 1995), ו 7% אצל נשים שעברו התעללות מינית בילדותן (Stein, et al., 1994). גוף לימבי אחר המעורר עיניין אצל חוקרי טראומה והפרעות ניתוקיות היא האמיגדלה. גוף זה מעורב בהערכת המשמעויות הרגשיות של הגירויים הנקלטים מן הסביבה והיא משייכת לגירויים אלה רגש (שמפוענח אחר כך, ומנותח בניאוקורטקס) (LeDoux, 1986). באחת העבודות המדעיות בתחום, נחשפו ניצולי טראומה הלוקים ב PTSD לגירויים המזכירים את הטראומה ואז נבדקו אזורי הפעילות במוחם. כשהחלו הנבדקים להגיב בתגובות חרדה ובפלאשבקים הם עברו סריקה מוחית (PET scan). התברר שרוב הפעילות העצבית התרחשה באונה הימנית של המוח האחראית לעיבוד רגשי, תוך שנצפתה עצירה של הפעילות העצבית במרכז ברוקה (Broca) שבאונה השמאלית. מרכז זה אחראי לתרגום החוויות האישיות לשפה ודיבור ((Van der Kolk, 1996. ממצאים אלה המחישו את התהליכים המוחיים העומדים מאחורי הקושי של ניצולות גילוי עריות לספר את סיפור סיבלן באופן רהוט, ומסבירים כנראה את ה"אימה חסרת מילים" שכה מאפיינת את סיבלן של נפגעות רבות. ממצאים אלה הניחו את המסד למחקר הנוירואנטונומי המתפתח של ההפרעות ניתוקיות והם מציבים את ההפרעות הללו בתוך ספקטרום ההפרעות פוסט-טראומטיות.

בעקבות ריבוי התלונות מצד ניצולי טראומות ילדוּת כנגד הוריהם המתעללים, קם בתחילת שנות ה – 90 בארצות הברית, גל נגדי של ספקנות ביחס לתוקף המדעי של תופעות הניתוק ושל הזכרונות המנותקים שמתגלים במהלך הטיפול בבעיה (Mersky, 1992; Spanos, 1996). זוג הורים שבתם (הפסיכולוגית) האשימה אותם בהתעללות בה יסדו את "קרן תסמונת הזכרון הכוזב" (False Memory Syndrome Foundation - FMSF). הארגון איגד בתוכו אלפי חברים שטענו כי הואשמו באופן כוזב על יד בת משפחה רעועה בנפשה, וכי האשמות אלה "נולדו", יש מאין, בתוך טיפול "מסוכן" שעוסק בחשיפת זכרונות מודחקים ושעל פי הטענה, משתיל את הזכרונות הכוזבים במוחן של נשים קלות השאה (סוּגֶסטבּיליות). אנשי מקצוע רבים שהתמחו בטיפול בהפרעות ניתוק החלו לדווח כי הם נתונים להטרדות בחיי היום-יום, להתקפות מקצועיות, ולתביעות נזיקין עתירות ממון, מצד בני המשפחות המואשמות.

בתחילת האלף החדש, עומד התחום של טראומה וניתוק בפני אתגרים לא פשוטים. הכחשות וספיקות ביחס לעצם תופעות הניתוק פוחתות והולכות אל נוכח מחקר מדעי מבוקר ואיכותי המצטבר בתחום. במקביל, חשים מטפלים רבים כי הטלטלות העזות שאיפינו את התחום ב– 20 השנה האחרונות תרמו להפקת לקחים ולגיבוש שיטות טיפול אחראיות ובשלות יותר המבטאות ריסון של מעורבות-יתר ושל להיטות-יתר "לחשוף טראומות על מנת להחלים". חשוב להבהיר כי חלק מהספקנות ביחס להפרעות ניתוקיות מושתת על הטענה כי מדובר בתופעה נדירה מאוד, ולכן לא יתכן כי היא מאובחנת בשיעורים גוברים כל כך. בפסקאות הבאות אנסה להבהיר כי למעשה מדובר בתופעה המתפלגת באופן נורמלי באוכלוסיה וכי ביטויים לא פתולוגיים שלה מוכרים היטב, מנסיון אישי, לרוב האנשים.

טראומה וניתוק

חוקרים של הפרעות ניתוקיות קשות שטרחו לאסוף נתונים על ההיסטוריה הטראומטית של נבדקיהם דווחו כי אחוזים גבוהים מאוד מביניהם (בדרך כלל מעל 90%) מסרו מידע על היסטוריה טראומטית Ross, Miller, Bjornson, Reager et al., 1991 ;Putnam, 1997). חוקרים שלא הסתפקו רק בדווח רטרוספקטיבי של מטופלים, חיפשו וגם איתרו תיעוד אוביקטיבי להתעללות בהיסטוריה של מטופלים הלוקים בהפרעות ניתוק (Coons, 1994; (Lewis, 1996 . הקשר הסטטיסטי ביו היסטוריה טראומטית לתופעות ניתוק דומה בעוצמתו לקשר הסטטיסטי שבין התנסות בחוייה טראומטית לתופעות נפשיות פוסט-טראומטיות. נמצא גם כי ככל שעוצמת הטראומה המדווחת גבוהה יותר, כך חזקות יותר תופעות הניתוק המדווחות ( Kirby, Chu & Dill, 1993; Putnam, Helmers, Horowitz, & Trickett, 1995; Nijenhuis, 1999; Somer, Dolgin, & Saadon, in press).
הקשר בין טראומה לניתוק מוצא את ביטויו בשפתם של אנשים ששרדו מצבי סכנה. הביטויים הבאים עשויים להיות מוכרים לחלק מהקוראים:

"פתאום היה פיצוץ...היה דם...חלקים של גופות...לא האמנתי שזה קורה לי. זה היה כמו בסרט"

"התחלתי מייד לחלץ את הפצועים...לא חשבתי על עצמי, פעלתי כמו אוטומט. כשהכל נגמר שמתי לב שנפצעתי בעצמי"

"כשהוא אנס אותי הרגשתי שהגוף הזה לא שייך לי. יצאתי ממנו והסתכלתי על הכל מבחוץ"

"אמנם לא נפגעתי פגיעה פיזית בראש שלי, אבל אין לי שום זיכרון מתאונת הדרכים..."

"אני יכולה לספר לך בלי בעיות על ההתעללות שעברתי בבית. אני זוכרת כמעט כל פרט, אבל אני לא מרגישה כלום. אני מתה בפנים"

התגובות לעיל הן אמירות אופייניות המתארות את התפקודים ההגנתיים של הניתוק ואת רב-המימדיות של התופעה. תהליכים ניתוקיים נורמליים הופכים לפתולוגיים כאשר הם גורמים לפגיעה כלשהי בתפקוד החברתי, הקוגניטיבי או הרגשי או כאשר הם בעצמם גורמים למצוקה או שאינם מאפשרים פתרון של תסמינים מעוררי מצוקה.

כאמור, תופעות ניתוקיות אינן מופיעות כתופעות בינאריות: או – 1) שמוצאים פסיכופתולוגיה ניתוקית או- 2) שתופעות ניתוקיות אינן קיימות כלל. כדי להבין תופעות אלה חשוב להכיר את הביטויים הנורמלים של נתק ואת תפקידם בשיבוח הסתגלות האדם אל סביבתו. הפיסקאות הבאות תתארנה היבטים נורמליים והסתגלותיים של תופעות ניתוק בצד התפתחותן של הפרעות ניתוקיות אצל קורבנות של גילוי עריות.

מידור
תופעה זו מייצגת בעיה באינטגרציה של התנסות, של מודעות ושל ידע ועשויה להיות קשורה בקשיי שליפה של מידע שנרכש בלמידה תלויית-מצב (state-dependent), או תלויית-הקשר (context-dependent). לקוראים רבים מוכר, קרוב לוודאי, מצב בו הם נמצאים בחדר מסוים בבית ומחליטים לבצע דבר מה בחדר אחר, אך בהגיעם אינכם זוכרים עוד לשם מה באו. כדי להזכר, עליהם לחזור לסביבה שבה קיבלו את ההחלטה ורק אז הם מסוגלים להזכר בה. הידע על ההחלטה היה ממודר ונשמר בזכרון בהקשר הספציפי שבו נרכש או שבו הוא קודד אל הזיכרון, ולא היה זמין למודעות בהקשר סביבתי אחר, על אף שחלפו רק שניות מעטות מאז שנשמר בזיכרון. כדי לגשר על המידור שבידע תלוי-ההקשר אנו מייצרים לעצמנו תזכורות באמצעות שינון או באמצעות תזכורות, כמו, למשל, כריכה של חוט על פרק היד. לקורבנות של גילוי עריות יש, לעיתים תכופות, מוטיבציה הפוכה: לא לזכור את הזיכרונות הקשים ולהמשיך ולמדרם מן ההכרה המודעת הזיכרונות הקשים. המידע על ההתנסות המינית המזיקה נשמר, לעיתים, כידע ששליפתו מותנית בחשיפה למצב סביבתי ספציפי. הפעלת הידע והמיומנויות שנרכשו בגילוי העריות ושליפתו אפשריים אז, רק במצב מנטלי וסביבתי מסויים ולא במצבים אחרים. באופן כזה, עשויה ילדה נפגעת להיות נאיבית לגמרי בכל הנוגע למין בעת שיח חברות, אך לגלות בקיאות וניסיון מיני נרחבים בעת חשיפה לגירויים מיניים מאיימים המפעילים את החומר הממודר. מידור הגנתי כזה מאפשר לילדה לשמור בנפרד שתי מערכות של ידיעה, זהות ורגש העלולות לעורר קונפליקט בלתי נסבל אם המודעות אליהן תהיה בו-זמנית. כלומר, המידור מאפשר לילדה להתמודד עם ההתעללות באמצעות מנגנוני ההגנה (ובכך מתבטאת, למעשה, ידיעה של הילדה כי התעללות מתרחשת) ובאותה עת היא יכולה לאהוב את ההורה הפוגע ולראותו כהורה מיטיב (ובכך לבטא אי-ידיעה אודות תכונותיו הפוגעות של ההורה). מידור כזה גם מאפשר לילדה לשמור על נארטיבים שונים וסותרים אודות תולדות חייה. ברבות הזמן עלול היתרון של תהליך המידור להפוך לבעיה: החוויות הטראומטיות הממודרות אינן יכולות לעבור עיבוד רגשי נורמלי ולכן הן נשארות בנפש כחומר רעיל, טרי. דליפות מן המדורים המכילים את החומר הבלתי מעובד, ידועות כ"פלאש-באקים" ונחוות כחוויה מחדש של האירוע המקורי או רסיסים מתוכו. התופעה דומה יותר להזיה של האירוע המקורי מאשר להיזכרות בו. מידור כזה משבח את ההסתגלות ההגנתית של הילדה הפגועה בכך שהוא מאפשר לה לשמור על תום ההולם את גילה הכרונולוגי ומאפשר התערות מסתגלת בחברת בנות גילה, מחד, אך מאפשר לה גם להיענות במיומנות לדרישות המתעלל ולהביא בכך לידי סיפוקו המהיר תוך מינימזציה של סיכויי פגיעה נוספת מצדו, מאידך. מידור כזה מקשה מאוד, לדעתי, על הגילוי המוקדם של התרחשות גילוי העריות, גם כשעולה חשד שניצול כזה מתקיים. חקירה של ילדות ונערות החשודות כנפגעות עלולה לעלות על שרטון משום שהעדות שינסו חוקרי הנוער לתעד עלולה להיות ממודרת ומתוייגת במוח כלמידה תלוית-מצב. ילדות מנוצלות כאלה עלולות להכחיש כי מתבצע בהן גילוי עריות, ואם המידור שהפעילו יעיל הוא, עלולים גם ממצאי בדיקת פוליגראף להעיד כי דוברות אמת הן בעודן מכחישות את ההתעללות אליה נפלו קורבן.

אוטומטיזציה
יכולות ניתוקיות נורמליות מאפשרות לנו לחלק את הקשב שלנו ליותר מזרם יחיד של תודעה ועל ידי כך לבצע, בו זמנית, יותר ממטלה מנטלית אחת. למשל, בעת כתיבת מילים אלה אני גם מקשיב למוסיקה וגם מנטר ברקע את קולות מכונת הכביסה הפועלת בביתי, כדי שאדע מתי הגיעה העת להוציא מתוכה את בגדי לייבוש. דוגמאות אחרות כרוכות בשרבוט וציור תוך כדי הקשבה להרצאה או תוך כדי שיחת טלפון, או למשל, בנהיגה בדרך בין-עירונית שבה מתבצע ניהול מורכב של קבלת החלטות בכביש וקואורדינציה סנסו-מוטורית, אך בו זמנית, מתאפשר גם הרהור והכנה לשיחה חשובה שהנהג עומד לנהל בעוד זמן מה. ראיות מחקריות מצביעות על כך שחלק די גדול מציבור הנהגים מדווח על תופעות ניתוקיות בעת נהיגה. למשל, נבדקים שאובחן בראיון קליני מוּבנה כ"נורמליים", דווחו שבערך ב- 20% מהפעמים שבהם ה ם נוהגים במכונית הם שמים לפתע לב כי לא זכרו מה קרה במשך חלק מהנסיעה או במהלך כל הדרך שעברו (Putnam, 1977). תופעה זו מתארת התנהגות "אוטומטית" המתרחשת, בדרך כלל, בעת פעילות שגרתית או משעממת המאפשרת שחרור של משאבי קשב והקצאתם מחדש לפעילויות מנטליות מענינות יותר. אוטומטיזציה מורכבת עשויה להופיע במצבי דחק חריפים והיא מאפשרת לנפגעים לתפקד ולפעול להשרדותם תוך ניתוק הֵרוֹאי ממראות האימים המקיפים אותם (Erdriech,1994). אנשים שמילטו את עצמם ממטוס שנחת בנחיתת אונס או ממגדל בוער מתקשים לעיתים לדווח על מחשבותיהם או רגשותיהם בעת המילוט. גם צוותי הצלה הנאלצים להיחשף למראות זוועה בעת התערבות במצבי אסון מדווחים על הוצאה לפועל של תרגולות מקצועיות תוך פעולה אוטומטית וניתוק מן האני (דֶפּרסונליזציה). התנהגות אוטומטית מופיעה גם אצל ילדים קורבנות גילוי עריות הנאלצים לבצע סדרה של התנהגויות מעוררות מצוקה כהיענות לדרישות המתעלל. אלה יכולות להיות התנהגויות של כניסה לחדר המיטות, הכנת החדר או המיטה, התנהגויות מיניות שונות בעת הניצול עצמו והתנהגויות הכרוכות בהסתרת הסוד כמו החלפת מצעים או רחצה. קורבנות רבים של גילוי עריות מדווחים כי בתגובה לאות מוכר (כמו: אחיזה בזרוען והנחייתן לכוון חדר המיטות, או רחשי הפסיעות מתקרבות אל חדר השינה שלהן) הן נכנסות למצב של קיפאון, כאילו "נעלמות" מגופן וממשיכות להתנהג כרובוט, עד חלוף הסכנה.
דימיון והיפנוזה
מידור של חוויות קשור גם במיקוד סלקטיבי של תהליכי קשב המתרחשים בחלימה בהקיץ ובהיפנוזה. היפנוזה היא דוגמה לקשב מרוכז וסלקטיבי מאוד, המרחש תוך ויתור יחסי על המודעות לקורה מסביב (Spiegel & Spiegel, 1978/1987). תהליך נורמלי רלבנטי אחר הוא ספיגה (absorption). הכוונה לנטיית הפרט להיות מועסק כולו בחוויה תפיסתית (כמו, להתבונן בתמונה, או להאזין למוסיקה), מחשבתית (כמו בעת חזרה מנטלית על נאום) או דימיונית (כמו בעת הפלגה אל תוך פנטזיה רומנטית). אנשים הנוטים יותר לסוג כזה של פעילות קוגניטיבית הם גם נוחים יותר להיפנוט. ספיגה היפנוטית מתרחשת כאשר המשאבים הקוגניטיביים מוקצים במלואם למטרה מרכזית אחת תוך המנעות מהסחת דעת, כך שמידע שאינו קשור במוקד הקשב מנותק, למעשה, מן ההכרה המודעת. ככל שהקשב מרוכז יותר (נמצא יותר במוקד התפיסתי, החשיבתי או הדימיוני), כך גובר הסיכוי שגְרִיָה חושית אחרת תשמר מחוץ למודעות. תהליך נורמלי זה מאפיין ילדים. מחקר על יכולת ההיפנוט של ילדים מראה כי אוכלוסיה זו נוחה יותר להיפנוט מאוכלוסית מבוגרים (Gardner & Olness, 1981) . היכולת ההיפנוטית משתפרת אצל ילדים עם הגיל ומגיעה לשיאה בגילאים 9-10 לערך. לאחר מכן דועכת היכולת ומתייצבת בגיל ההתבגרות (Place, 1984). מאחר ויכולת ההיפנוט היא תכונה הקשורה ליכולת הניתוק ההגנתית ,(Putnam, 1989) הרי שניתן גם לצפות כי בתגובה למצבי דחק קשים יטו ילדים (יותר משיטו מבוגרים) להשתמש במנגנוני ספיגה וניתוק כדי להתגונן מפני החויה.
משתנה אחר שקשור לתופעות אלו הוא היכולת לחלום בהקיץ, לדמיין (לפנטז). יכולות כאלה מתפלגות בדרגות שונות באוכלוסיה, אך הוא ידוע כיכולת יַלְדית נורמטיבית. ילדים מסוגלים להתייחס למציאות סביבם באופן פלאסטי. הם מסוגלים להשליך תכונות אנושיות על חפצים ("הכסא הוא פוייה, נתן לי מכה", "הבובה ציפי אומרת ש...") ואל תוך מצבים. ילדים מסוגלים לדמיין במצבים מסויימים כי הם מוקפים בחברים דימיוניים, לשמוע אותם ולשוחח עמם בדיאלוגים ממושכים. בשיחות שניהלתי עם מטופלים שתיארו בפני חברים דימיוניים שארחו להם לחברה בילדותם, התברר שליצירי דמיון אלה היו תפקידים חשובים בהפגת בדידות, בהרגעה ובניחום בעתות מצוקה.
ההנחה היא שכדי לעמוד בדחק הכרוך בהתעללות מפעילים ילדים פגועים רבים את יכולותיהם לדמיון וחלימה בהקיץ ובכך הם לא רק יוצרים הליך מסיח כמו-הזייתי, אלא גם מצליחים לדמיין "הזיות שליליות" שבמהלכן גירויים קשים (כמו נוכחות הורה פוגע בחדר) מורחקים משדה ההכרה ואינם נקלטים כלל כגירוי תפיסתי. קורבנות טראומה רבים מדווחים גם על יכולות להפעיל הזיות שליליות על גירויים פיזיים מכאיבים ולאלחש את גופם כך שפגיעות אוביקטיביות ברקמות גופם אינן מסוגלות לעורר עוד מצוקה סובייקטיבית.

מצבי אני
המונח "מצבי אני" (ego staes) הוטבע על ידי Federn (1952), הורחב על ידי תלמידו Weiss (1960), ויושם בשנות ה-70 בתיאורית אישיות וטיפול מודרנית (Watkins & Watkins, 1977). סינתזה מענינת של פסיכולוגית האני (ego psychology) ושל מונחים קוגניטיביים הציג הורוביץ שטבע עשר שנים מאוחר יותר מונח דומה המתאר את המרכיבים הבסיסיים של החוויה וההתנהגות האנושית. הוא כינה את המושג החדש: state of mind (Horowitz, 1987, 1988) . מצב אני (ego state) הוא מערך מאורגן של התנהגות ושל חוויה שמרכיביו קשורים אלה לאלה על ידי עיקרון משותף והוא מופרד ממצבי אני אחרים על ידי גבול בעל יכולת חדירות יחודית. כלומר, יש מצבי אני שיש להם גבולות חדירים יותר ויש מצבי אני בעלי גבולות פחות חדירים. לפני שאסביר את עניין חדירות הגבולות של מצבי האני, ברצוני להזכיר שוב לקורא כי מעט מאוד תהליכים פסיכולוגיים מתקיימים על רצף דיכוטומי (קיים/לא קיים). מצבי אני, כמו רגשות למשל, יכולים להופיע במדרג של עוצמות שונות והם מתחילים בתהליך הנורמלי של דיפרנציציה התפתחותית והסתגלותית בילדות. כמו שהילדה מפתחת אבחנה בין סוגי מזון שונים, כך היא גם מפתחת דפוסי התנהגות מובחנים המותאמים ספציפית ודיפרנציאלית להתמודדות עם הורים, עם חברים למשחק, עם אחים או אחיות. דפוסי התנהגות אלה מסייעים לילדה בהסתגלות טובה יותר למשפחתה, או בהשרדותה בכתה ובחברת בני גילה. הילדה חווה את עצמה אחרת במצבים השונים והתנהגותה במצבים אלה איננה זהה. כלומר, חוויתה והתנהגותה מתחילים להתארגן סביב מכנים משותפים ועקרונות מאגדים למשל, אשכול "הילדה הנאהבת של אמא", אשכול "הילדה בחצר המשחקים" ואשכול "התלמידה". בשלב מסויים קשה יהיה לצפות שהילדה תתנהג בנוכחות המורה שלה בכתה באותו אופן (מתפנק, נניח) שהיא מתנהגת בנוכחות אמה. כלומר, "תפקידה" החברתי כתלמידה מוכר לה והיא מסוגלת להיות מודעת לו, ומצב האני שלה כ"ילדה נאהבת של אמא" לא יזלוג, בדרך כלל, לזמן שהותה בכתה. זהו איור למצבי אני שלמרות שאין ביניהם דיפרנציציה חדה, גבולותיהם מאפשרים מעבר מסתגל לדפוסי התנהגות המותאמים לדרישות המשתנות של הסביבה. כלומר, היעדר מוחלט של דיפרנציציה/ניתוק באישיות עלול לפגוע ביכולת ההסתלות ואינו מייצג חוסן נפשי אופטימלי.

תהליכים של דיפרנציציה מבנית באישיותה של הילדה מתרחשים גם ביחסי הגומלין המתפתחים בין הילדה להוריה. ילדים מזדהים עם הוריהם ומפנימים את יצוגיהם אל תוך אישיותם. בתהליך כזה, עשויה ילדה א' להפנים את ההורה המשבח והגאה בה ולהתחזק מפעולות שבח ועידוד המיוצגות על ידי "ההורה המופנם" בעת שהיא מתמודדת עם מצבי אתגר ואיום. לחילופין, ילדה ב' הגדלה להורה בקורתי ומשפיל תגיב בהססנות ובהמנעות אל נוכח מצבי דחק, מאחר והיא נאלצת להתמודד עם מצב אני הורי המרפה את ידיה ומשפיל אותה. אוביקטים מופנמים עשויים להטען באנרגיה של העצמי (קתֶקְסיס) ואז יוכלו לקבל ביטויים התנהגותיים פעילים של האני. במקרה של ילדה א' הוא עשוי אז להתפתח לאשה חמה המסוגלת להיות בת זוג תומכת ואוהבת. במקרה של ילדה ב', היא עלול להגיב בדפוסי התנהגות תוקפניים כלפי בן זוגה או כלפי ילדיה. בקצה האחר של רצף המובחנות המבנית הפנימית ימצאו מצבי אני המוכלים בתוך גבולות נוקשים ובלתי חדירים. תהיה מעט תקשורת ביניהם, תהיה חפיפה מועטת של תכנים ולפעמים לא תהיה מודעות הדדית. מצב זה מתאים למידור מִבְנִי המאפיין את הקשה שבהפרעות הניתוק: הפרעת זהות מנותקת (Dissociative Identity Disorder, DID), שכונתה בעבר הפרעת אישיות מרובת-פנים (Multiple Personality Disorder). עוד על הפרעה זו בהמשך הפרק.

תופעות ניתוקיות ותרבות
תופעות ניתוקיות אינן נחלתן של תרבויות ההמיספירה הצפונית של כדור הארץ וניתן לצפות בביטויים צבעוניים שלהן בתרבויות עולם רבות שבהם אנשים חווים ניתוק מנטלי מעצמם. מצבי איחוז (possession) של רוחות או שדים דווחן בתרבויות תת-היבשת ההודית (Castillo, 1994) , בתרבויות היספאניות (Ronquillo, 1991), בתרבויות ברזילאיות (Mendes, 1976), אינדונזיות (Surgani & Jensen, 1993), אפריקניות (Salama, 1988), ערביות (Okasha, 1966) וישראליות (Somer, 1993). תופעות איחוז מופיעות בעיקר אצל נשים והן מאפשרות לנשים, המדוכאות בדרך כלל בחברות אלה, לבטא ביטויי מצוקה הקשורים בתוקפנות ובמיניות באופן שעולה בקנה אחד עם מאפייני התרבות וכלליה. הרוח או השד מפעילים את האיחוז כך שהאשה חווה את התנהגותה כאוטומטית, בלתי נשלטת ולעיתים, בלתי נזכרת. באפן כזה היא נהנית מהזדמנות לבטא באופן משתמע דחפים או סודות אסורים, אבל היא פטורה מן האחריות המסוכנת הכרוכה בביטוי מפורש של התכנים הקונפליקטואליים.

כאשר ילדות נתונות למשטר הורי מנצל ופוגע ללא גישה לדמות מטפלת מנחמת ומגוננת, נאלצות רבות מהן לפתח את מנגנוני הניתוק הטבעיים שתוארו לעיל לכדי סגנונות תפיסתיים ואישיותיים קבועים. מה שהתחיל ככשרון ילדי טבעי (כמו יכולות דמיון יצירתיות), הופך תחת הדחק של גילוי העריות למנגנוני הגנה. בעקבות התעללות כרונית, עלולים מנגנונים מיטיבים אלה להפוך להפרעות נפשיות.
 

הפרעות ניתוק
שכחון ניתוקי (dissociative amnesia) ופוּגה ניתוקית (dissociative fugue)
שכחון ניתוקי מתבטא באי-יכולת (הפיכה) להזכר במידע אישי חשוב או להביעו באופן מילולי. לא ניתן להסביר את התופעה על ידי שכחנות רגילה מאחר ובעיות הזכירה באות לידי ביטוי בהיקף רחב מאוד. התופעה היא הפיכה משום שאין מדובר בשכחון על רקע בעיה תפקודית של מערכות נוירואורגניות וגם אין מדובר במצב שבו נמחקו עקבות הזיכרון מן המח כמו באבדן זיכרון אמיתי כמו זו הבאה בעקבות זעזוע מח. בשכחון ניתוקי המידע רשום, אך ממודר ולא נגיש להכרה המודעת. כאשר התמונה הקלינית מתפרצת בהקשר מיידי של אירוע טראומטי, קורה לא פעם שהזיכרון חוזר באופן ספונטני בחלוף האירוע הדוחק או כשהפגוע מורחק מזירת האירוע. דיווחים קליניים בעניין זה הופיעו לראשונה בנוגע לחיילים שהשתתפו בקרבות מלחמת העולם השנייה (Grinker & Spiegel, 1945; Sargent & Slater, 1941). יחד עם זאת, השיכחון לא עובר מעצמו במקרים רבים, גם כשהמציאות משתנה ואין עוד איום על המטופל והוא הופך אז למצב פסיכופתולוגי.

בפוּגה ניתוקית מתבטאת ההפרעה המרכזית בנסיעה פתאומית ובלתי צפויה מהבית או ממקום העבודה תוך אי-יכולת לזכור את העבר. התופעה מלווה לעיתים בבלבול בתחושת הזהות האישית. שכחון ופוגה הן הפרעות יוצאות דופן ב – DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) בכך ששתיהן לא רק מהוות הפרעות ניתוקיות יחודיות, אלא שהן גם מייצגות תסמינים של הפרעות אחרות. שתי ההפרעות מהוות קריטריון אבחוני של הפרעות זהות ניתוקית (Dissociative Identity Disorder, DID ). שכחון מופיע גם ברשימת התסמינים של הפרעת דחק פוסט-טראומטית, הפרעת סומטיזציה, פוגה ניתוקית, ובהפרעת ניתוק שבה קיימים תסמיני ניתוק נרחבים שאינם ממלאים את אמות המידה האבחנתיות של הפרעת זהות ניתוקית והמכונה הפרעת ניתוק שאינה מסווגת אחרת ( dissociative identity disorder not otherwise classified, DDNOS ).

שכחון ניתוקי נחשב לבעיה יסודית יותר מפוגה מאחר, וכאמור, התופעה מהווה מרכיב מהותי בתוך מצבי פוגה. זו גם הפרעה שכיחה יותר. הספרות הקלינית מבחינה בחמישה סוגים של שכחון ניתוקי:

• שכחון מקומי (localized): אי-יכולת לזכור אירועים הקשורים בתקופת זמן מוגדרת

• שכחון סלקטיבי: יכולת להזכרות חלקית, אבל לא מלאה, של אירועים הקשורים בתקופת זמן מוגדרת

• שכחון מוכלל: אי-יכולת להזכר בכל העבר

• שכחון מתמשך (continuous): אי-יכולת להזכר באירועים עוקבים תוך כדי התרחשותם

• שכחון שיטתי (systemized): אי-יכולת להזכר בקטגוריות זכרון מסוימות כמו זכרונות הקשורים בחיי המשפחה או בבן משפחה מסוים

אדם הלוקה בשכחון ניתוקי יאשר על שאלון אבחוני כי הוא חווה תופעות של אובדן זמן ו- blackout (כשלא היה תחת השפעת סמים או אלכוהול) כמו אלה המתוארות להלן:

• פתאום אתה נוכח לדעת שהדקות האחרונות או השעות האחרונות שחלפו פשוט נעלמו לך. יש לך "בלק אאוט" מוחלט לגבי הזמן שעבר ואין לך שום זיכרון לגביו.

• לא זוכר מה אכלת בארוחתך האחרונה (או לא זוכר אם אכלת בכלל)

• "מאבד" פרק זמן מסוים וחש שכחה מוחלטת לגבי מה שקרה באותו פרק זמן

תופעות שכחוניות עולות למודעותו של הלוקה בהן כשזה מגלה ראיות המעידות על כך שעשה דברים שהוא איננו מסוגל לזכור (למשל, חברים מזכירים לו על שירים ששר בזמן טיול משותף והוא אינו זוכר שהשתתף כלל בטיול, לא כל שכן ששר שם שירים כלשהם). התנסות אחרת שבעטיה עשוי אדם להיווכח כי משהו אינו כשורה וכי הוא סובל מ - blackout היא כשהוא "מתעורר" לפתע בעיצומו עיסוק כלשהו ואין לו כל מושג כיצד הגיע לשם. למשל, אדם עלול פתאום "למצוא את עצמו" מכה את בנו, מתקלח, או שואב את האבק מהשטיח.

שיכחון ניתוקי אינו מתייחס לכל סוגי הזיכרון. הבעיה מאפיינת במיוחד נסיונות להיזכרות מכוונת במידע אוטוביוגרפי, המכונה גם זיכרון מפורש (explicit), או זיכרון דקלרטיבי, או זיכרון אפיזודי. הבעיה אינה באה לידי ביטוי בכל הנוגע למיומנויות, תחושות, רגשות, או מידע שניתן לבטאם ללא צורך להיזכר בהקשר וברצף הזמן שבו נירכש הידע. זיכרון מהסוג השני מכונה זיכרון סמנטי או זיכרון משתמע (implicit) (Schachter & Kihlstrom, 1989). זהו זיכרון שלגביו אין לאדם ידע מילולי מפורש ביחס לתהליך הרכישה או שאין לו יכולת לתאר באופן מילולי מפורש את מרכיבי הידע. למשל, היכולת של אדם מבוגר לעלות לאחר שנים רבות על אופניים ולרכב עליהם במיומנות משקף זיכרון משתמע. תגובת הרתיעה של קורבן גילוי עריות (שאין לה זיכרון אפיזודי ביחס לסיפור ההתעללות) מפני קירבה גופנית לאביה, משקפת אף היא סוג כזה של זיכרון. דוגמה נוספת לזיכרון משתמע אצל אדם הלוקה בשיכחון ניתוקי יכול להיות המקרה הבא. מטופלת מדווחת על תגובות רגשיות רבות עוצמה לגירוי שהיה אמור להיות נייטרלי עבורה: כשנכנסה להתקלח בחדרה במלון באתר הנופש בו בילתה נתקלה בוילון אמבטיה בצבע כתום. למראה הוילון נתקפה המטופלת בהתקף חרדה עז שלווה בהתפרצות בכי קשה. היא לא הבינה את הסיבה לתגובותיה או מה משמעות צבע הוילון עבורה. שנתיים מאוחר יותר שיחזרה בטיפול סצינות של ניצול מיני מאחורי וילון כתום במקלחת ביתה.

הפרעת נתק-מן-העצמי (Depersonalization Disorder)
הנתק-מן-העצמי מופיע, אמנם, לעיתים תכופות כתסמין חולף בתגובה לאירועי דחק קשים, אך התופעה עלולה גם להפוך להפרעה ממושכת ומטרידה כשהיא מופיעה בקרב קורבנות של עינויים ושל התעללות מינית וגופנית. כעיקרון, לתופעה פונקציה הגנתית מאחר והיא מאפשרת לקורבן להתנתק מאימת הטראומה ומן הכאב הכרוך בה ולהמשיך לתפקד כאילו שנטלה תרופה רבת עוצמה להפחתת חרדה או לשיכוך כאבים. התסמין שכיח מאוד במגוון רחב של הפרעות פסיכיאטריות ותפקידו בתסמונות השונות אינו תמיד ברור. בין ההפרעות שבהן נצפה נתק-מן-העצמי מוצאים התקפי חרדה חמורים, הפרעת פאניקה, דכאון, הפרעת דחק פוסט-טראומטית, הפרעה טורדנית-כפייתית, סכיזופרניה, הפרעת אישיות גבולית, וכן גם במצבים נוירולוגיים כמו במיגרנות, אפילפסיה או עקב זעזוע מוח. אנשים שאינם לוקים בבעיות נפשיות יכולים לחוות נתק מן העצמי לא רק במצבי פחד אלא גם בעייפות קשה למשל, כתוצאה מחסך בשינה, במצבי מעבר בין עירות לשינה (מצב היפּנіגוֹגי) ובין שינה לעירות (מצב היפּנופּומְפּי), תוך כדי שינוי במצב המודעות המתרחש במדיטציה, בהיפנוזה, בדימיון מודרך או בתגובה לשימוש בסמים כמו קאנאביס (מריחואנה או חשיש) ו"אקסטאזי".

נתק-מו-העצמי עשוי להיות בר-חלוף כשהוא בא בתגובה לטראומה חד-פעמית. בתגובה לטראומה ממושכת או בחשיפה לטראומות חוזרות ונשנות עלול להתפתח נתק כרוני מן האני. התופעה יכולה לבוא לידי ביטוי בחלק מהתסמינים הבאים:

• תחושות של זרות, ריחוק או אי-מציאותיות (unreality) ביחס לגוף או לעצמי

• תחושה כמו רובוט הפועל באופן אוטומטי או של פעולה כאילו בתוך חלום

• על אף הנאמר לעיל, בוחן המציאות ויכולת התובנה נשמרים היטב ללא מחשבות שווא

• אובדן היכולת לתגובה רגשית (קִהיון) להוציא חווית המצוקה הנובעת מן ההפרעה

• לעיתים מלווה התופעה גם בדֶרֶאָליזציה (derealization): מצב בו הסביבה הפיזית והאנושית הופכת אי-מציאותית ובלתי מוכרת

• לפעמים חש הלוקה בהפרעה בשינויים תפיסתיים ביחס לגודל הגפיים שלו

• לעיתים הלוקה בתופעה נראה כאילו הוא "חי בעולם משלו", מרחף

• קורה שהנתק מן העצמי נחווה כחוסר שליטה על המילים שזורמות מהפה, הרגשות המובעים או ההתנהגויות הנלוות

• לעיתים מתבטא הנתק בין העצמי הפועל לבין זה המתבונן בדיאלוגים אינטראקטיביים בין מצבי העצמי הללו

אדם הלוקה בנתק מן העצמי יאשר בשאלון אבחוני כי הוא חווה תופעות (כשלא היה תחת השפעת סמים או אלכוהול) כמו אלה המתוארות להלן:

• מרגיש מרוחק מכל מה שקורה, כאילו מתבונן מהצד על איך החיים שלי מתנהלים

• מתבונן מהצד על התנהגותי כאילו ראיתי סרט קולנוע או תכנית טלביזיה 

• מרגיש כאילו אני חי בתוך ערפל

• סביבה מוכרת או אנשים מוכרים נראים לי זרים ולא מוכרים

• 
  אנשים הסובלים מהפרעה זו מדווחים כי ההתנסות מפחידה אותם, מאיימת ויוצרת תחושה של "להיות מת-מהלך", "להיות מנותק ומבודד מבפנים מן האנשים שאתה אוהב", "כאילו שהמוח מלא בצמר גפן ולא מאפשר להרגיש את העולם", "כאילו שקיר זכוכית מפריד ביני לבין העולם". מאחר והתופעה אינה פוגעת, בדרך כלל, באיכות התפקוד היא קשה לאיתור על ידי בני משפחה או חברים, והיא גם אינה מתגלה בקלות על ידי אנשי מקצוע. הלוקים בנתק-מן-העצמי חוששים, לא פעם, כי התופעה מייצגת אי-שפיות ועל כן לא ידווחו עליה באופן ספונטני בעת אבחונם. שזירת שאלות ספציפיות על תסמיני דפרסונליזציה במהלך ראיון אבחוני עשוי להגביר את ההסתברות לאיתור ההפרעה באוכלוסיות קליניות.
  
  
  הפרעות סומטופורמיות והמרתיות (קונברסיביות)
  רק עם פרסום ה DSM-III (American Psychiatric Association, 1980)הפכה היסטֶריה ניתוקית (dissociative hysteria)לקטגוריה אבחנתית חשובה בזכות עצמה (הפרעות הניתוק) ואילו היסטרית ההמרה (conversion hysteria) קיבלה את השם החדש הפרעת המרה וסווגה תחת הקטגוריה הפחות מתאימה, לדעתי, של ההפרעות הסומטופורמיות. הצידוק לשינוי בסיווג הזה ולהפרדה בין ניתוק פסיכופוֹרמי לבין ניתוק סומָטופורמי מעוגנת בדגש ה"דִי אֶס אֶמי" על הפנומנולוגיה כבסיס לקביעת האבחנה הפסיכיאטרית. על פניו, היו שתי התסמונות שונות לחלוטין: הפרעת ההמרה אופינה על ידי מגוון תסמינים גופניים (סומטיים) בעוד שתסמינים של הפרעות הניתוק אופינו על ידי שיבושים בתפקודים מנטליים שונים. העובדה ממנה התעלמו בהפרדה בקטגוריזציות היא ששני סוגי ההפרעות הללו דרים, לעיתים תכופות, בכפיפה אחת אצל אותן מטופלות.
  קרסון, בוצ'ר ומינקה1998) ) מגדירים הפרעות סומטופורמיות כמצבים הכרוכים בתלונות גופניות או במוגבלויות המופיעות בלי שמתקימת כל פתולוגיה גופנית העשויה להסבירן.
  
  הפרעת סומטיזציה, למשל, מאופינת בריבוי תלונות על מיחושים ותחלואים גופניים כמו:
  
  • תסמיני כאב שונים (כאבים באברי המין, בחלחולת, או כאבי ראש, למשל)
  
  • תסמינים של מערכת העיכול (כמו: עצירויות, השתנקות, רעב בלתי ניתן להשבעה)
  
  • תסמינים הקשורים בתפקוד המיני (כמו: אבדן תשוקה או התכווצות הנרתיק)
  
  • תסמינים כמו-נוירולוגיים (למשל: תסמינים המחקים פגיעות חושיות או מוטוריות)
  
  בהפרעת המרה רוב התסמינים הם כמו-נוירולוגיים. כבר היפוקרטס, הרופא הקדמון, שם לב לכך שהפרעה זו מוגבלת לנשים בעיקר. הוא סבר שתסכול הקשור ברחם, שמשמו היווני נגזר הביטוי היסטריה, גורם לאיבר זה לנדוד בגוף ולהיתקע באזורים שונים בו. גם פרויד שם לב לכך, שמטופלות צעירות רבות מתלוננות על כך כי נוצלו מינית וגם מציגות תמונה קלינית המרתית, אותה כינה היסטריה של המרה. פרויד האמין כי תסמינים אלה הם ביטוי לאנרגיה מינית מודחקת המבטאת כמיהות אדיפאליות קונפליקטואליות של המטופלות.
  
  בהפרעת המרה יופיעו התסמינים או יוחמרו בעקבות חשיפה ללחץ פסיכולוגי או לגירוי המעורר קונפליקט נפשי. תסמינים אופיניים כוללים:
  
  • תסמינים מוטוריים (כמו: בעיות בשיווי המשקל, חולשה שרירית, שיתוקים, אילמות, קשיי בליעה, קשיים בהטלת שתן)
  
  • תסמינים חושיים (כל אחד מהחושים יכול להיות מעורב בתסמינים כמו: אִלחוש – אובדן הרגישות לכאב, אָנַסְתֶזיה – אובדן הרגישות למגע, היפּרְסְתֶזיה – רגישות-יתר למגע, פּרֶסתזיה – נמלול, דגדוג, דקירות)
  
  • תסמינים הכרוכים בהתקפים כמו-אפילפטיים והתכווצויות (seizures)

 
מתיאור התסמינים ברור כי מטופלים הלוקים בהפרעות אלה יתיצבו בעיקר (ובצדק) במרפאותיהם של רופאים (מומחים במחלות גופניות). סביר, יחד עם זאת, שמבין אותם מטופלים, אלה שאין הסבר רפואי למצבם, יהיו גם קורבנות של גילוי עריות. מדובר בנפגעות שתסמיני המצוקה המנותקים שלהם אינם מלווים בזיכרונות מפורשים על ההתעללות. מצוקתן מובעת באופן חושי, חוויתי, וראשוני (ללא עיבוד ניאוקורטיקלי).

במהלך הטיפול בנפגעות גילוי עריות יפגוש המטפל, לא פעם, בתמונה קלינית משולבת בין היזכרויות פולשניות של האירוע ותסמינים סומטופורמים והמרתיים. לדוגמה: מטופלת עלולה לחוות בעת הטיפול הבזק זיכרון של ניצול מיני כואב ביחד עם שיתוק גופני ואנסתזיה. דוגמה אחרת המסבירה את המוּעדוּת של נפגעות גילוי עריות להִפגעות חוזרת היא הסיפור הבא: ש' אישה בת 23 שנוצלה מינית בידי אביה בין הגילאים 4 עד 16. בעת בילוי במועדון סטודנטים פגשה את ב', בחור נאה עמו שוחחה להנאתה. היא נענתה להזמנתו לעלות אליו לחדרו לכוס קפה בתום הפעילות. הוא אחז בזרועה כדי ללוותה ולהנחותה בשביל החשוך. בדיעבד התברר כי אחיזה זו בזרועה היתה גירוי שהפעיל אצלה למידת תלוית-הקשר. הנערה חשה שהיא מאבדת את התחושה בגופה ושקולה הופך רפה וכמעט בלתי נשמע. לאחר שעלתה לחדרו קיבלה, לדבריה, "התקף" ונפלה על מיטתו תוך אובדן הטוֹנוּס השרירי. היא טענה שמילמלה בקול בלתי נשמע: "לא, לא" כשב' החל לקיים עמה יחסי מין.

הפרעת זהות מנותקת (dissociative identity disorder)
ילדה הנופלת קורבן לגילוי עריות, נאלצת להכיל בתוכה לפחות שתי מציאויות שונות שאינן מתיישבות זו עם זו. האחת, קשורה למציאות הנורמלית-לכאורה כפי שהמשפחה רוצה להאמין בה ולהציגה כלפי העולם. השניה, מייצגת את המציאות העגומה והמוכחשת הנחווית על יד הילדה. על מנת לשאת את כאב ההתעללות ובו זמנית גם להיענות לציפיות המשפחה להתנהגות מכחישה ומסתירה חייבת הילדה המנוצלת לשבש באופן כלשהו את בוחן המציאות שלה.

הלחץ לעיוות בוחן המציאות משרת גם את הצורך המובן לשמר את דמויות ההורים המופנמות כדמויות מיטיבות. כדי לעמוד במשימה, מפעילה הילדה מנגנונים שונים של ניתוק, היפנוט עצמי ושקיעה בדימיון שתוארו כבר קודם. כתוצאה מכך, עלולה קורבן גילוי העריות לפתח זיכרונות מפוצלים המלווים בדפוסים מופרדים של חשיבה, חישה, רגש והתנהגות. דפוסים פסיכולוגיים אלה מתפתחים לאורך שנות ההתעללות ומתגבשים לכדי מצבי אני מובחנים ומופרדים בגבולות נוקשים ובלתי חדירים. מצבי אני אלה, אינם אישיויות נפרדות, אלא מבנים פסיכולוגיים מובחנים ואוטונומיים של האישיות. תפקידם לאחסן באופן מופרד חוויות גיליות ספציפיות, רגשות קשים, תחושות גוף מביכות או זיכרונות אפיזודיים בלתי נסבלים. המפגש עם פצלי האישיות חושף, לעיתים תכופות, הבדלים מדהימים. פצלי האישיות עלולים להציג את עצמם במגוון גילאים, מיגדרים, גזעים, דתות, כישורים או העדפות מיניות. הם עלולים לתפוס את עצמם ואת הפצלים האחרים אליהם הם מודעים, כבעלי חזות חיצונית שונה, ועלולים לבטא מערכות ערכים שונות לחלוטין.

בעת האבחון הראשוני של הפרעת זהות מנותקת (הז"מ), כלומר עוד טרם שהחל תהליך החקירה הנפשי של התופעה, מתגלים לרוב לא יותר מ 2 עד 4 פצלי אישיות. במהלך הטיפול מתגלים בממוצע 13 עד 15 פצלים. המודעות ההדדית של פצלי האישיות יכולה לנוע בין מודעות מלאה ודו-כיוונית לחוסר מודעות מוחלט. כלומר, יכול להיות מצב בו פצל א' ער למחשבותיו ומעשיו של פצל ב', אך פצל ב' אפילו לא מודע לקיומו של פצל א'. הפיצול הפנימי עלול להתבטא גם בהופעת תסמינים נפשיים וגופניים אצל פצלים מסויימים אך לא אצל אחרים. זה לא נדיר שימדדו הבדלים בין-פצליים גם בערכי לחץ הדם, בכתב-יד, באיטרות, בגובה הקול, באוצר המילים, במבטא, בהבעות הפנים ובסגנון הדיבור ולפעמים גם בשפת הדיבור המועדפת. שכיחה למדי גם התופעה בה ללוקים בהפרעה יש מלתחות שונות המותאמות לפצלים השונים, תחומי עיניין ותחביב שונים וסגנונות אומנותיים אחרים. הרושם של מומחים בתחום הוא שפצלי האישיות מתחלקים לעיתים לטיפוסי אישיות קוטביים (למשל: בתולה או פובית ממין מול מופקרת בהתנהגותה המינית, ילדה טובה וצייתנית מול ילדה רעה ומרדנית). ברוב המקרים יש לפצלי האישיות שמות נפרדים אך לעיתים תכופות רמת המובחנות והאוטונומיה של הפצל לא הגיע לכדי אימוץ שם נפרד. במקרים כאלה, מזוהה הפצל על ידי כינויים (למשל: "השומר", "הזונה", "הלוחם"). פצלי האישיות השכיחים ביותר הם פצלים ילדיים (מפוחדים, אוצרים בזיכרונם את הטראומות, מחפשים אהבה) פצלים שלהם מודעות רציפה ארוכה, פצלים היודעים הכל אודות חלקי האישיות האחרים, ופצלים דכאוניים. טיפוסי פצלים אופייניים אחרים כוללים: טיפוסים מגוננים ושומרים, יועצים ומעניקי סיוע פנימי (הגיוניים, שלווים אובייקטיביים), שומרי סוד, מתעללים פנימיים (המבוססים, לרוב על הזדהות עם התוקפן), סניגורי המתעלל ואהביו, המבטאים דחפים אסורים (דחפים מהנים, מתריסים או תוקפניים), ואלה המשמרים את הפוטנציאל הבריא לאושר ותקווה. האישיות המרכזית (host personality) היא זו שברוב המקרים מציגה עצמה לטיפול ונושאת את השם החוקי של המטופל. האישיות המרכזית היא לרוב דכאונית, חרדתית, מזוכיסטית, מתקשה להנות, צייתנית ומונעת על ידי מצפון מייסר. האישיות המרכזית סובלת, לעיתים תכופות גם מתסמינים פסיכוסומטיים מרובים. היא עשויה לדווח (אם תשאל) על אובדן זמן ועל אפיזודות שכחוניות.

ה- DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000)מתאר את הפרעת הזהות המנותקת (הז"מ) באמצעות שתי תופעות קליניות בלבד: שכחון (קריטריון C), ונוכחותם של פצלי אישיות (alter personalities) (קריטריונים A ו- B). ה- DSM-IV-TR מציין בטקסט המורחב כי הלוקים בהז"מ מאופיינים גם בשמיעת קולות, בפלאשבקים, ובתסמינים המרתיים. הספרות האמפירית מספקת ראיות מוצקות שקיימים תסמינים ניתוקיים רבים נוספים המאפיינים את הז"מ ויש לקוות כי יוכנסו כאמות מידה אבחנתיות לאחת מהמהדורות העתידיות של ה DSM. בין התסמינים האבחוניים הנוספים ניתן למנות:

• בעיות בזיכרון

• נתק-מן-העצמי

• דראליזציה

• כניסה ספונטנית לטראנס היפנוטי

• שמיעת קולות שונים בראש כמו אלה של ילד/ה

• קולות רודפניים

• קולות המעירים הערות, קולות משוחחים או מתווכחים

• חוויות של היות מושפע על ידי כוחות מחוץ לשליטת העצמי (בדומה לתסמינים שניידריאניים בסכיזופרניה ובהם התחושה שנגרמות להם תחושות לא להם, רגשות לא להם, מחשבות לא להם או התנהגויות לא להם)

• תחושות בלבול בזהות, תחושות של שינויים בזהות

• אובדן זמן, מצבי פוגה

• ומציאת ראיות להתנהגויות שלגביהן אין זיכרון

(Bliss, 1986; Boon & Draijer, 1991, 1993a, 1993b; Coons, Bowman & Milstein, 1988; Ellason & Ross, 1995; Kluft, 1985, 1987; Nijenhuis, 1999; Nijenhuis, Spinhoven, Van Dyck, Van der Hart, & Vanderlinden, 1996; Putnam, Guroff, Silberman, Barban & Post, 1986; Ross, Anderson, Fraser, Reagor, Bjornson & Miller, 1992; Ross, Miller, Reagor, Bjornson, Fraser & Anderson, 1990a, 1990b; Ross, Norton & Wozney, 1989; Sar, Yargic & Tutkun, 1996; Schultz, Braun & Kluft, 1989; Steinberg, Rounsaville & Cicchetti, 1990).

הנה מספר דוגמאות לאופן שבו השיבו מטופלים הלוקים בהז"ת לשאלות אבחוניות הנובעות מן הספרות הקלינית המוזכרת לעיל:

האם מצאת אי-פעם ראיות לכישורים או כשרונות מוסיקליים, אומנותיים, מכאנייים, ספרותיים, או אתלטיים שלא היית ער להם?: אחי אומר לי שאני מנגנת יפה בפסנתר אבל אין לי שום כישרון מוסיקלי, אני לא מבינה למה הוא אומר את זה...אומרים לי שאני מאלתרת יפה בג'אז ושאני מבצעת יפה קונצ'רטו של מוצארט...אין לי מושג במוסיקה

• האם קרה לך אי-פעם שכאילו הפכת לילדה שוב? אם חווית דבר כזה, האם חשת שגם תפיסת הגוף שלך ותפיסת בסביבה שלך השתנו?: בעלי אומר לי שפתאום אני מתחילה לדבר בקול גבוה ולהתנהג כמו ילדה. הוא מספר שאני אומרת לו אז שקוראים לי מימי. שמי מרים אבל ככה קראו לי כשהייתי קטנה. לפעמים אני מרגישה שהכל סביבי גדול ואני מפחדת, אבל אני לא יכולה להסביר לך מה קורה...

• האם חשת אי-פעם מחולקת, מפוצלת מבפנים, כאילו שהיו בפנים כמה חלקים עצאיים שלך?: יש הרבה בפנים. יש "החכמה", יש זו שלא נעים לי לדבר עליה – "הזונה", יש "זו שהולכת לאוניברסיטה",ויש אחת שלא כדאי לך להתקל בה, כי אם תרגיז אותה אז חבל לך על הזמן. בדרך כלל אנחנו די בשליטה.

• האם שמת לב לכך שהתייחסת לעצמך בגוף שלישי וגם ב"רבּים"? האם את יכולה לומר לי איך את מבינה את זה? אופס...זה לא היה צריך לקרות. לפעמים אני מדברת כך, אל תשים לזה לב.
   

• האם חשת אי-פעם כאילו באות אליך רגשות או מחשבות שקשה לך להסביר או שאינן דומות למה שאת חושבת או מרגישה או שלא נראה שהן בשליטתך?: היום למשל, קרה שהייתי ממש כועסת ושברתי עציץ על הרצפה, אבל אני לא כועסת ואין לי על מה לכעוס. הרגשתי אחר-כך שמישהו אחר רצה לבכות עם העיניים שלי.

הז"מ היא, אם כן, הפרעה נפשית פוסט-טראומטית מורכבת, כרונית, תסמיניה אינם תמיד גלויים למתבונן והיא, כמעט בלי יוצא מן הכלל, מתפתחת כתוצאה מהתעללות קשה בילדות (בדרך כלל, גילוי עריות). אבחון ההפרעה הוא אתגר לא פשוט, במיוחד בגלל שאנשי המקצוע מקבלים, בדרך כלל, הכשרה מועטה בתחום בעת לימודיהם או לאורך התמחותם. סיבה נוספת לתת-אבחון של ההפרעה כרוכה בעובדה שפצלי האישיות, המאפיינים יחודית את ההפרעה, אינם חושפים את עצמם, בדרך כלל, בעת הראיון האבחוני בגלל תפקודם כמערכת הגנתית חמקנית. מגוון התסמינים בהם לוקים מטופלים פגועים אלה, מפנה את תשומת לבם של המאבחנים להפרעות מוכרות יותר כמו: הפרעות במצב הרוח, הפרעת אישיות גבולית או סכיזופרניה. יש לחשוד באפשרות של הז"מ במקרה של מטופל הסובל ממגוון של תסמינים פסיכיאטריים, נוירולוגיים ורפואיים, שקיבל מגוון של אבחונים שונים ולא הגיב היטב לטיפולים הפסיכיאטריים והפסיכולוגיים המקובלים שהוגשו לו בעקבות אבחנות אלה.

עקרונות טיפול
כתיבת חלק זה בפרק מלווה בהתלבטות ביחס לארגון הכתיבה. ברור לקורא כי פסיכופתולוגיה פוסט-טראמטית מורכבת כזו, מחייבת חריגה מטיפול פסיכודינאמי גֶנֶרי, ומזמינה שימוש בטכניקות טיפוליות השאולות מגופי ידע אחרים בתחום, למשל: טיפול התנהגותי-קוגניטיבי, היפנוזה, ושימוש בתרופות. יחד עם זאת, כתיבה מפורטת על אתגרי הטיפול המיוחדים לכל אחת מן ההפרעות הניתוקיות השונות והרחבת הכתיבה על טכניקות טיפול מיוחדות הם יעד הנמצא מחוץ למטרותיו של פרק זה. החלק האחרון של הפרק יעסוק, לפיכך, בתיאור עקרונות הטיפול הבסיסיים בהפרעות הניתוק עם דגש מיוחד על הז"מ, המקפלת בתוכה גם את שאר הפרעות בקטגוריה זו.

ריצ'ארד קלאפט, תיאורטיקן וחוקר בכיר בתחום, מספר כי במהלך שנות עבודתו כמדריך ויועץ למטפלים בהפרעות ניתוקיות, נתקל בכמה סיגנונות טיפוליים שהיוו מכשול יותר מאשר עזר בטיפול בהז"מ (Kluft,1993). הוא מתאר מטפלים חסרי ניסיון בתחום המנסים לחפש "משהו שעובד" ועוברים, במין אקלקטיות נואשת מטכניקה לטכניקה. מטפלים ותיקים המושקעים בתיאוריות מקצועיות ומאמינים בתקיפותן האוליגרכית. אלה מנסים ליצוק את הפנומנולוגיה הקלינית הניתוקית אל תוך הדפוסים התיאורטים עמם הם מזוהים מקצועית, תוך גילוי שמרנות נוקשה באימוץ פרדיגמות אטיולוגיות שונות וממצאי מחקר עדכניים. יש מטפלים המנסים להתעלם מהפתולוגיה הניתוקית מתוך תקווה שאם לא יחזקו אותה באמצעות תשומת לב מיותרת, היא תידעך מעצמה ואילו לאחרים הפתולוגיה כה נוגעת ללב, עד שהם נשאבים להזדקקות של הנפגעת תוך הגשת סיוע קונקרטי והפיכת הטיפול להורות-מחדש (reparenting). מטפלים אלה מתייחסים אל פצלים ילדיים כאל ילדים של ממש ומנסים להעניק להם הורות מתקנת בפועל, לרוב תוך חציית גבולות הטיפול המקצועיים ושיחזור לא מכוון של מערכות היחסים המבולבלות ובעלות הגבולות המטושטשים שאיפיינו את משפחות המקור. כעיקרון, אסטרטגית הטיפול המומלצת בהפרעות ניתוקיות היא אסטרטגיה אינטגרציונליסטית, המחברת והמשלבת את חלקי החוויה ופצלי הזהות אלה באלה לכדי נראטיב היסטורי ואישיותי שלם. מטופלים המנותקים מן-העצמי עשויים להפיק תועלת מהתערבויות שבהן מנסה המטפל להיות "פס-הקול הרגשי" של הסרט ה"אילם רגשית" של עולמה הפנימי של המטופלת. המטפל יכול להדהד למטופל את הרגשות המותאמים שהוא מרגיש או או שהאדם הסביר היה מרגיש לנוכח האירועים המתוארים.

לדוגמה: המטופלת מתארת באופן עובדתי כיצד נוצלה מינית ואיך הייתה צריכה לומר לפוגע שהוא עושה לה נעים, על אף הכאבים הגופניים שגרם לה. המטפל יכול לומר אז: "אני יכול לדמיין את העצב וההשפלה שהרגשת אז". מאחר ואסטרטגיה שילובית מחייבת חיבור של חוויות טראומטיות מאיימות אל ההכרה המודעת ואל הזהות, הרי שעל המטפל לשקול גם שיקולים טקטיים ביחס לתזמון האופטימלי של טיפול כזה, שעלול גם להחמיר את מצבה הנפשי הסובייקטיבי של האישיות המרכזית, לפני השגת יעדי הטיפול. משתמע מכך, כי במקרים מסוימים עדיף יהיה לשקול יחד עם המטופלת חלופות טיפוליות להתערבות שעלולה לפגוע בקרירה שלה או ברווחתם הנפשית של ילדיה. דוגמה לכך, הוא ע', רווקה בת 34, בעלת מקצוע טיפולי. ע' הגיע אלי להתייעצות לאחר שעברה טיפול אותו תיארה כטיפול טוב בגישה פסיכודינמית ארוכת טווח. הטיפול הקודם היה עם מטפלת חמה ונבונה, ארך 4 שנים וסיפק לה התנסות משמעותית בקשר מזין ובטוח. על סמך המבחנים הפסיכולוגים שעשתה, קשייה עם גברים, ותכני החלומות שלה היא משערת שהיה כנראה ניצול מיני במשפחתה, יתכן על ידי אביה המנוח. לדבריה תמיד היה לה שיכחון נרחב על כל תקופת חייה שבין הגילאים 5-13. היא טענה שכמטפלת חובתה לחשוף את הזכרונות המודחקים של התקופה על מנת לתקן את העיוורון שלה ביחס להשפעות תקופה זו על נוכחותה הטיפולית. על אף שהעידה כי היא חופשיה עתה למדי ממצוקה נפשית משמעותית, היא בקשה לעבור טיפול היפנוטי שיאפשר לה לחזור אחורה בגיל ולהתמודד, אחת ולתמיד, עם עברה העלום.

כלומר, מדובר היה באדם שאיננו מדווח על מצוקה סוביקטיבית של ממש, שרמת תפקודו גבוהה, אבל עונה על אמות המידה האבחנתיות האחרות של שיכחון ניתוקי. כלומר, נראה היה כי מדובר במנגנון הגנה ניתוקי הפועל היטב: הוא מבצע את תיפקודו ללא מחיר סימפטומטי משמעותי. מה שע' ביקשה למעשה, הוא לפגוע במנגנון ההגנה ולבטל אותו על מנת שתוכל לממש אידיאל מקצועי ותרבותי של מודעות עצמית מלאה. אני ביקשתי לערער על אידיאל זה. ניסיתי לשכנעה כי אם היא צודקת, הרי שהיא מבקשת שאסייע בעדה לקלקל מנגנוני הגנה מצויינים. כמי שבקיאה ברזי המחשב, השוויתי את בקשתה להסרת הגנה של תוכנת אנטי-וירוס, התופסת אומנם מקום בזיכרון המחשב ומאיטה מעט את פעילותו, וזאת בשעה שמופצים בדואר האלקטרוני עשרות וירוסים מזיקים. טענתי גם, שאין לנו כל מושג מפני מה מגונן עליה השיכחון ולכן אין לנו על מידע מספיק על המחיר שהיא עשויה לשלם בעקבות ההעלאה של החומרים הממודרים להכרתה המודעת. סברתי אז, כהיום שרגרסיה בטיפול כתוצאה מאיתגור מנגנוני ההגנה הניתוקיים אצל מטופלות כאלה, עלול לתרום להתפתחות נזקים למוניטין המקצועיים שלהן או לפגוע ברווחתם הנפשית של הקרובים להן. מאחר ולא ראיתי אינדיקציות ברורות למהלך רווי סיכונים כזה, סירבתי לקבל אותה לטיפול בו רצתה. במקרים שבהם הרווח שבערעור מנגנוני ההגנה קטן, להערכתי, מהנזק האפשרי (גם אם בר-חלוף) אני מעדיף לאמץ אסטרטגיה טיפולית המכוונת לשיבוח התפקוד וההסתגלות למצב הניתוקי (גישה אדפציונאליסטית). אצל ע' לא היה צורך אפילו בזה. גישה אדפציונליסטית היא גם הגישה הטיפולית המומלצת כאשר המטופלת היא ילדה שעדיין נתונה בסכנת הפגעות פוטנציאלית. במקרה כזה יהיה זה מהלך לא אחראי, אם יעשה ניסיון לחורר את מחיצות המידור הניתוקיות שהקימה הילדה על מנת לשרוד בסביבתה.

טיפול אינטגרציונליסטי יעיל בהפרעות ניתוק פוסט-טראומטיות חייב לעמוד בכמה עקרונות יסוד.

• הפרעות ניתוק פוסט-טראומטיות הן הפרעות המופעלות לצורך ניתוק מן ההכרה המודעת של זיכרונות טראומטיים וחויות קשות. אי לכך, טיפול מוצלח בבעיה חייב, בסופו של דבר לכלול התמודדות עם טראומות העבר.

• הפרעות ניתוק פוסט-טראומטיות הן הפרעות הנוצרות תוך ניתוץ של גבולות במשפחה והפרה של נורמות מוסר. אי לכך, טיפול מוצלח בבעיה חייב להתקיים בתוך מסגרת טיפולית ברורה תוך שמירה עיקשת על גבולות ברורים ובטוחים בטיפול.

• הפרעות ניתוק פוסט-טראומטיות הן הפרעות המאופיינות בהיסטוריה של כפיה, החלשה ואובדן האמון ביכולת האישית לשינוי ורכישת שליטה על מהלך החיים. אי לכך, טיפול מוצלח חייב לאתגר ולעמת את המטופלת עם משאלות לוויתר על אחריותן לטיפול ורצונן שהמטפל יבריא אותן באופן מגי. על המטפל לוודא כל העת כי הברית הטיפולית נשמרת משום שהחלמה מהפרעות ניתוק פוסט-טראומטיות היא עבודה קשה לא רק עבור המטפל, אלא גם עבור המטופלת.

• יחד עם זאת, אין לשכוח כי הפרעות ניתוק פוסט-טראומטיות הן הפרעות הנובעות מחוויות מציפות. טיפולים כושלים רבים בהפרעות אלה הסתיימו בנטישה של מטופלת שלא יכלה לשאת עוד פגישות "דם וקרביים" שבהן היו בעיקר שיחזורים אבריאקטיביים של חוויות טראומטיות. אי לכך, טיפול מוצלח חייב להפחית למינימום טראומטיזציה-מחדש של המטופלת ולמנוע יצירת חוויות סוביקטיביות של נטישה העלולת להתפתח לאחר היזכרויות שיחזוריות קשות בטיפול. "חוק השלישים של קלאפט" (Kluft,1993) אומר ביחס לזה כי אם המטפל אינו מספיק להגיע אל החומר שתיכנן לגעת בו בשליש הראשון של הפגישה, על מנת לעבוד עליו עד לתום השליש השני של הפגישה ולעבד את מה שנחשף ולייצב את המטופלת בשליש השלישי של הפגישה, מוטב להימנע מלגעת בחומר כדי למנוע מצב בו המטופלת עוזבת את הפגישה הטיפולית כשהיא מוצפת באופן רגשי. בתקופות טיפוליות שבהן מתרשם המטפל כי נפרץ אחד מסכרי המידור והמטופלת נחשפת לחומר טראומטי, יש מקום לשקול הגברה של תדירות הפגישות וגם תכנון של פגישות טיפוליות מיוחדות שתהינה ארוכות יותר.

• הפרעות ניתוק פוסט-טראומטיות הן הפרעות המאופינות בהכלה, בו זמנית, של מציאויות מנטליות ותפיסתיות סותרות. אי לכך, חייב טיפול מוצלח לחתור לחידוד התפיסה ושיבוח בוחן המציאות של המטופלת תוך הקפדה על תקשורת ברורה וישירה והמנעות ממסרים מעורפלים ודו-משמעיים (שעשויים להיות חלק מתפיסות טיפוליות הנוקטות בבלבול ובעירפול באופן מכוון).

• הפרעות ניתוק פוסט-טראומטיות הן הפרעות הנובעות מחוויות היסטוריות של אובדן שליטה ומתסמינים שבמהותם מייצרים גם חוויות אוביקטיביות עדכניות של אובדן שליטה (למשל, כשזמן נעלם בעת פעילות של פצל או בעת השתלטות רגשית או התנהגותית של אחד הפצלים על ניהול העצמי בהז"ת). אי לכך, טיפול מוצלח בהפרעות ניתוק פוסט-טראומטיות חייב להיות שקוף למטופלת בכל הנוגע לכוונות המטפל ולא מעורפל או דו-משמעי. על הטיפול לשבח את יכולות המסוגלוּת (mastery) של המטופלת ולעודד אותה להשתתפות פעילה בתכנון התהליך הטיפולי תוך פיתוח ברית אמיצה של עבודה קשה ומשותפת.

• הפרעות ניתוק פוסט-טראומטיות הן הפרעות המאופינות, לעיתים, בתחושות של קונפליקט פנימי ומופרדות בין פצלי האני. אי לכך, טיפול מוצלח חייב לחתור ליצירת שיתוף פעולה בין הפצלים תוך פיתוח חמלה הדדית ביניהם. תהליך מוצלח כזה יכול לעודד שיתוף הדדי במידע ורגשות שמודרו, ועשוי להוביל למצב בו כפילות הפצלים תהיה מיותרת משום שיאבדו מיחודם ומבלעדיות תפקידם ההיסטורי במערכת האישיות.

• הפרעות ניתוק פוסט-טראומטיות הן הפרעות שנוצרות כניסיון של המטופלת להסתגל לשינויים דרמטיים ומפחידים בהתנהגות של הדמויות הטיפוליות בילדות. למשל, בהפרעת זהות ניתוקית, למדו חלק מהפצלים לאגור התנהגויות שהיה מסוכן לבטא, כמו מורת רוח, ביקורת או זעם ולהסתירן תוך החמרת התהליכים הניתוקיים. אי לכך, טיפול מוצלח במופלות מנותקות על רקע פוסט-טראומטי חייב להביא לידי ביטוי יחס חסר משוא פנים אל כל היבטי החויה המורחקת. במקרה של הז"ת יש להראות יחס שווה אל כל הפצלים תוך מתן הזדמנות לזמן טיפול שווה גם לפצלי אישיות "לא נחמדים" שלא נעים לעבוד אתם, ושמירה על סגנון טיפולי פעיל, מקצועי, חם ועקבי מעבר לפצלי האישיות השונים.

לסיכום, הפרעות הניתוק מהוות פסיכותפולוגיה דרמטית המאפשרת למטפל ללמוד הרבה הן על טיפול והן על עצמו. על אף שפתולוגיה זו מהווה את אחד הנזקים החמורים ביותר שבני אדם יכולים לגרום לילדים (ולמבוגרים שנפגעו בילדותם), לא מדובר במחלת נפש. משמעות הדבר, שמטופלים אלה לא יגיבו לטיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי על אף שחלק מהתסמינים דומים מאוד לתסמינים המופיעים במחלות פסיכוטיות. במקרים בהן לא מלווה את ההפרעה גם הפרעת אישיות עמוקה, הפרוגנוזה בעקבות חשיפה לטיפול מיומן וספציפי היא טובה, לדעתי. יחד עם זאת, הטיפול בנפגעות גילוי עריות הוא גם טיפול תובעני שעלול לפגוע במטפל ולשחוק את יכולות החמלה שלו. מטפלים השוקלים לקחת על עצמם טיפול כזה יטיבו לעשות אם יוודאו תחילה כי יוכלו להתחייב לשנות טיפול ארוכות ומתישות, כי הם יכשירו את עצמם על ידי חשיפה לספרות עדכנית בנושא והדרכה מיומנת, וכי יקיפו את עצמם במערכת תמיכה מקצועית/חברתית שתסייע להם לעמוד באתגר הרגשי והמקצועי.

הממצאים המחקריים ביחס להפרעות הניתוק, מציבים אותן בשורה אחת עם התופעות הנפשיות בעלות התוקף המחקרי הגבוה ביותר בתחום בריאות הנפש. על אף זאת נשארו שאלות רבות ביחס לתופעות הפוסו-התעללותיות הללו בלתי פתורות. למשל:

• כיצד מתגוננות קורבנות גילוי עריות בפני הטאומטיזציה שלהן, אם הן אינן מפעילות מנגנוני ניתוק?

• אילו מנגנוני הגנה הפעיל בילדותו הרוב הגדול של קורבנות גילוי עריות שמעולם לא הגיעו לטיפול ולכן גם מעולם השתתף במחקר על ההפרעה?

• האם תתכן תופעה ניתוקית נרחבת מבלי שתהיה מצוקה או פגיעה בתפקוד? משאלה זו נגזרת הדילמה ביחס ליעדי הטיפול בהז"ת: האם שילוב הפצלים (אינטגרציה) הוא אבן הבוחן להחלמה או, במילים אחרות, כמה פיצול פנימי יכול אדם לחוות מבלי שהתופעה תחשב לפתולוגית?

• לאילו שיטות או טכניקות טיפוליות בהפרעות ניתוק יתרון בהשוואה לשיטות טיפול אחרות?

• מה ידוע על התוצאות ארוכות הטווח של טיפול מוצלח בהפרעות ניתוק?

מה הקשר בין תופעות איחוזי רוחות ושדים, טראנס ותופעות ניתוק והמרה בתרבויות אחרות לבין חוויות טראומטיות בחיי הנשים שם?
יזום ובצוע מתמשכים של מחקר מבוקר ומחקר איכותני בשאלות אלה ירחיק את התחום מן הויכוח הרגשי שבין המשפחות המואשמות (והמכחישות) ואוהדיהן לבין הקורבנות והתומכים בהן, ויציב את השאלות החשובות הללו במקום בזירת המאבק הציבורי או המשפטי, בזירה המתאימה יותר – שדה המחקר הקליני.
 

ביבליוגרפיה

American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (3rd ed.). Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (4th ed. – text revision). Washington, DC: Author.

Bliss, E. L. (1980). Multiple personalities: A report of 14 cases with implications for schizophrenia and hysteria. Archives of General Psychiatry, 37, 727-734.

Bliss, E. L. (1986). Multiple personalities, allied disorders and hypnosis. New York: Oxford University Press.

Boon, S. & Draijer, N. (1993a). Multiple personality disorder in The Netherlands: A clinical investigation of 71 patients. American Journal of Psychiatry, 150, 489-494.

Boon, S. & Draijer, N. (1993b) Multiple personality disorder in the Netherlands. Amsterdam: Swets & Zeitlinger.

Boon, S., & Draijer N. (1991) Diagnosing dissociative disorders in The Netherlands: A pilot study with the Structured Clinical Interview for DSM-III-R Dissociative Disorders. American Journal of Psychiatry, 148, 458-462.

Bremner, J. D., Randall, P., Scott, T. M., Bronen, R. N., Seibyl, J. P., Southwick, S. M., Delaney, R. C., McCarthy, G., Charney, D. S., & Innis, R. B. (1995). MRI-based measures of hippocampal volume in patients with PTSD. American Journal of Psychiatry, 152, 973-981.

Brende, J. O. (1984). The psychophysiologic manifestations of dissociation: Electrodermal responses in a multiple personality patient. Psychiatric Clinics of North America, 7(1), 41-50.

Briere, J., & Conte, J. (1993). Self-reported amnesia for abuse in adults molested as children. Journal of Traumatic Stress, 6, 21-32.

Carson, R. C., Butcher, J. N., & Mineka, S. (1998). Abnormal psychology and modern life. New York: Addison-Wesley.

Castillo, R.J. (1994). Spirit possession in South Asia, dissociation or hysteria? Part 2: Case histories. Culture, Medicine and Psychiatry, 18, 141-162.



Coons, P. M. (1994). Confirmation of childhood abuse in child and adolescent cases of multiple personality disorder an dissociative disorder not otherwise specified. Journal of Nervous and Mental Disease, 182 (8), 461-464.
Coons, P. M., Bowman, E. S., & Milstein, V. (1988). Multiple personality disorder: A clinical investigation of 50 cases. Journal of Nervous and Mental Disease, 176, 519-527.

Ellason, J. W. , & Ross, C. A., (1995). Positive and negative symptoms in dissociative identity disorder and schizophrenia: A comparative analysis. Journal of Nervous and Mental Disease, 183, 236-241.

Erdreich, M. (1994). Sectorial automatism: A further development. Medicine and Law, 13(1-2), 167-175.

Federn, P. (1952). In E. Wiss (Ed.), Ego psychology and the psychoses. New York: Basic.

Freud, S. (1894). The neuro-psychoses of defense. In J. Strachey (Trans., Ed.), The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 3. London: Hogarth, pp 43-61.

Gardner, G. G., & Olness, K. (1981). Hypnosis and hypnotherapy with children. New York: Grunner & Stratton.

Grinker, R. R., & Spiegel, J. P. (1945). War Neuroses. Philadelphia: Blankston.

Hilgard, E. R. (1977). Divided consciousness: Multiple controls in human thought and action (exp. Ed.). New York: Wiley.

Hilgard, E. R. (1986). Divided consciousness: Multiple controls in human thought and action. New York: Wiley.

Horowitz, M. J. (1987). States of mind: Configurational analysis of individual psychology (2n ed.). New York: Plenum.

Horowitz, M. J. (1988). Introduction to psychodynamics. New York: Basic Books.

Janet, P. (1907). The major symptoms of hysteria. New York: Macmillan.

Jung, C. G. (1969). The collected works of C. G. Jung. Princeton, NJ: Princeton University.

Kardiner, A. (1941). The traumatic neurosis of war. New York: Hoeber.
Kirby, J. S., Chu, D. L., & Dill, D. L. (1993). Correlates of dissociative symptomatology in patients with physical and sexual abuse histories. Comprehensive Psychiatry, 34 (4), 258-263.

Kluft, R. P., (1985). The natural history of multiple personality disorder. In RP Kluft (Ed), Childhood antecedents of multiple personality (pp 197-238). Washington, DC: American Psychiatric Press.

Kluft, R. P., (1987). First-rank symptoms as a diagnostic clue to multiple personality disorder. American Journal of Psychiatry, 144, 293-298.

Kluft, R. P. (1993). Basic principles in conducting the psychotherapy of multiple personality disorder. In R. P. Kluft, & C. G. Fine (Eds.), Clinical Perspectives on Multiple Personality Disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press.

LeDoux, J. E. (1986). Sensory systems and emotion: A model of affective processing. Integrative Psychiatry, 4, 237-243.

Lewis, D. O. (1996). Diagnostic evaluation of the child with dissociative identity disorder/multiple personality disorder. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 5, 303-332.

Mendes, E. (1976). Personalidade intrusa. Bahia, Brasil: Instituto Brasilero de Parapsicologia Clinica.

Mersky, H. (1992). The manufacture of personalities: The production of multiple personality disorder. British Journal of Psychiatry, 160, 327-340.

Nijenhuis, E. R. S., Spinhoven, P., Van Dyck, R., Van der Hart, O. & Vanderlinden, J. (1996). The development and psychometric characteristics of the Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20). Journal of Nervous & Mental Disease, 184, 688-694.

Nijenhuis, E. R. S. (1999). Somatoform Dissociation. Assen, The Netherlands: Van Gorcum.

Noyes, R., & Kletti, R. (1977). Depersonalization in response to life-threatening danger. Comprehensive Psychiatry, 18, 375-384.

Okasha, A. (1966). A cultural psychiatric study of el-zar cult in UAR. British Journal of Psychiatry, 112, 1217-1221.

Place, M. (1984). Hypnosis and the child. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 25, 339-347.

Putnam, F. W., Guroff, J. J. , Silberman, E. K., Barban, L., & Post, R. M. (1986). The clinical phenomenology of multiple personality disorder: Review of 100 recent cases. Journal of Clinical Psychiatry, 47, 285-293.

Putnam, F. W. (1987). Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. New York: Guilford.

Putnam, F. W. (1997). Dissociation in children and adolescents: A developmental perspective. New York: Guilford.

Putnam, F. W., Helmers, K., & Trickett (1993). Development, reliability and validity of a child dissociation scale. Child Abuse and Neglect, 17, 731-741.
Radwin, J.O. (1991). The multiple personality disorder: Has this trendy alibi lost its way? Law and Psychology Review, 16, 69-71.

Ronquillo, E.B. (1991). The influence of “Espiritismo” on a case of multiple personality disorder. Dissociation, 4 (1), 39-45.

Ross, C. A., Miller, S. D., Reagor, P., Bjornson, L., Fraser, G. A., & Anderson, G. (1990b). Structured interview data on 102 cases of multiple personality disorder from four centers. American Journal of Psychiatry , 147, 596-601.

Ross, C. A., Anderson, G., Fraser, G. A., Reagor, P., Bjornson, L., & Miller, S. D. (1992). Differentiating multiple personality disorder and dissociative disorder not otherwise specified. Dissociation 5, 88-91.

Ross, C. A., Miller, S., Reagor, P., Bjornson, L., Fraser, G. A., & Anderson, G. (1990a). Schneiderian symptoms in multiple personality disorder and schizophrenia. Comprehensive Psychiatry, 31, 111- 118.

Ross, C. A., Norton, G. R., & Wozney, K. (1989). Multiple personality disorder: An analysis of 236 cases. Canadian Journal of Psychiatry, 34, 413-417.

Ross, C. A., Miller, S. D., Bjornson, L., Reagor, P., Fraser, G. A., & Anderson, G. (1991). Abuse histories in 102 cases of multiple personality disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 36, 97-101.

Salama, A. A. (1988). Zar: A traditional method of healing in Africa and the Middle East. American Journal of Psychiatry, 145 (8), 1040.

Sar, V., Yargic, I., & Tutkun, H. (1996). Structured interview data on 35 cases of dissociative identity disorder in Turkey. American Journal of Psychiatry, 153,1329-1333.

Sargent, W., & Slater, E. (1941). Amnestic syndromes in war. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 34, 757-764.

Saxe, G. N., van der Kolk, B. A., Berkowitz, R., Chinman, G., Hall, K., Lieberg, G., & Schwartz, J. (1993). Dissociative disorders in psychiatric inpatients. American Journal of Psychiatry, 150, 1037-1042.

Schachter, D. L., & Kihlstrom, J. F. (1989). Functional amnesia, in F. Boller, & J. Grafman (Eds.) Handbook of Neuropsychology, Vol. 3. Amsterdam: Elsevier. pp. 209-231.

Schultz, R., Braun, B. G., & Kluft, R. P. (1989). Multiple personality disorder: Phenomenology of selected variables in comparison to major depression. Dissociation 2, 45-51.

Schultz, R., Braun, B. G., & Kluft, R. P. (1989). Multiple personality disorder: Phenomenology of selected variables in comparison to major depression. Dissociation, 2, 45-51.

Shalev, A. P., Peri, T., Caneti, L., & Schreiber, S. (1996). Predictors of PTSD in injured trauma survivors: A prospective study. American Journal of Psychiatry, 153, 219-225.

Somer, E. (1993). Possession syndrome in a histrionic personality: Exorcism and psychotherapy. Sihot - Israel Journal of Psychotherapy, 8 (1), 40-47.

Somer, E., Dolgin, M., & Saadon, M (in press). Validation of the Hebrew version of the Dissociation Experiences Scale (H-DES) in Israel. Trauma and Dissociation.

Spanos, N.P. (1996). Multiple identities and false memories: A sociocognitive perspective. Washington, DC: American Psychological Association.

Spiegel, D. (1986). Dissociation, double blinds, and posttraumatic stress in multiple personality disorder. In B. G. Braun (Ed.), Tratment of multiple personality disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press, pp. 61-78.

Spiegel, D., & Spiegel, H. (1978). Hypnosis. New York: Basic Books; reprinted (1987) as Trance and treatment: Clinical uses of hypnosis. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Squire, L. R., & Zola-Morgan, S. (1991). The medical temporal lobe memory system. Science, 253, 2380-2386.

Stein, M. B., Hannah, C., Koverola, C., Yehuda, R., Torchia, M., & McClarty, B. (1994, December 15). Neuroanatomical and neuroendocrine correlates in adulthood of severe sexual abuse in childhood. Paper presented at the 33rd annual meeting of the American College of Neuropsychopharmacology, San Juan, PR.

Surgani, L.K. & Jensen, G.D. (1993). Trance and possession in Bali. Kuala Lumpur, Malaysia: Oxford University Press.
symptoms in multiple personality disorder and schizophrenia. Compr Psychiatry 31:111- 118.

Thigpen, C.H. & Cleckley, H.M. (1984). On the incidence of multiple personality: A brief communication. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 32, 63-66.

Van der Kolk, B. A., (1996). The body keeps the score: Approaches to the psychobiology of posttraumatic stress disorder. In B. A. Van der Kolk, A. C. McFarlane, & L. Weisaeth (Eds.): Traumatic Stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society. New York: Guilford.

Watkins, J. G., & Watkins, H. H. (1997). Ego States: Theory and Therapy. New York: Norton.

Weiss, E. (1960). The structure and dynamics of the human mind. New York: Grune & Stratton.